COVID-19 sonrası ellerde titreme

Esansiyel tremor ellerde, bacaklarda, başta veya konuşurken seste titreme olmasıdır. Hastalar çay karıştırırken, bozuk para verirken, düğmelerini iliklerken, ağızlarına bir şey götürürken ve telefonlarında mesaj yazarken zorlanırlar. Yakınmalar uykuda ve hareket etmezken geçer.

COVID-19 öncesi de esansiyel tremoru olan hastalarda koku almada azalma olabileceği biliniyordu.

Esansiyel tremoru olan hastaların ailelerinde tremoru olan büyüklerin olma olasılığı yüksektir. Yaşla beraber esansiyel tremor daha belirgin hale gelir.

Koronavirüs enfeksiyonu geçirdikten sonra hastaların yaklaşık %15’inde –daha önce yokken- ellerde titreme ortaya çıkabilmekte veya var olan titremeler artabilmektedir.

Esansiyel tremor daha sık ellerde görülmekle birlikte COVID-19 sonrası tremor oluşan hastalar bacaklardaki titremeden de yakınırlar.

Bazı hastalarda yürürken dengesizlik (ataksi) veya yürüyüşte değişiklik eşlik edebilir. Hastaların çoğunluğunda koku ve tat alma bozukluğu mevcuttur.

Hastaların bir kısmında Parkinson hastalığı bulguları olabilir. Koronavirüs sonrası Parkinson hastalığı ortaya çıkma riski %1’dir. Hastalık öncesi Parkinson sendromu olan diğer bir grup hastada ise Parkinson hastalığı bulgularında artış olabilir.

Tremorun bir diğer nedeni de hem enflamasyon hem de renin-anjiyotensin sisteminin etkilenmesine bağlı artmış sempatik baskınlıktır. Bu hastalarda ellerde/bacaklarda titremeye çarpıntı ve aşırı terleme eşlik edebilir.

Titremenin ortaya çıkmasında enflamasyon nedeniyle beyinde beyincik (özellikle Purkinje hücrelerinde)  ve yollarında etkilenme ile birlikte beyin eksitotoksin etkiler nedeniyle GABA düzeylerinde azalmanın etkili olduğu düşünülmektedir.

Titremeyi artıran faktörler

• Stres
• Yaş
• Fazla kafein/kahve tüketimi
• Alkol tüketimi/alkolü aniden bırakmak
• Sigara kullanımı/nikotin sakızları
• Monosodyum glutamat/gazla glutamat tüketimi
  • İşlenmiş gıdalar
  • Çin yemekleri
  • Mantar, olgun domates, olgun peynirler, tütsülenmiş etler, uzun süre pişmiş kemik suyu
• D vitamini eksikliği
• B vitaminleri; özellikle B1, B6 ve B12 vitamini eksikliği
• Magnezyum eksikliği/az alımı
• E vitamini eksikliği
• Kan şekeri düşüklüğü (hipoglisemi)
• Tiroid bezinin fazla çalışması (hipertiroidi)
• Bazı ilaçlar
  • Antidepresanlar (SSRI ve trisiklik antidepresanlar)
  • Antiepileptikler
  • Kortikoseroidler
  • Astım ilaçları (teofilin, albuterol, salmeterol)
  • Kanser tedavisi (talidomid ve sitarabin)
  • Bağışıklık sistemi düzenleyicileri (siklosporin, takrolimus)
  • Antiviral tedaviler (asiklovir, vidarabin)
  • Stimülanlar
  • Duygu durumu düzenleyiciler ( lityum)
  • Tiroid ilaçlarının fazla gelmesi
  • Kalp ilaçları (amiodaron)
  • Antibiyotikler (aminoglikozidler, sefalosporinler, kinolonlar, makrolidler, penisilinler, tetrasiklinler)
  • Mide bulantısı ilaçları (metoklopramid, prokloperazin)
  • Proton pompası inhibitörleri (PPI)

Tremor için öneriler:

1. KAHVE İÇMEYİN. Günde 2 küçük kahveden fazla içiyorsanız tedricen günler içinde kesin. Aksi takdirde yoksunluğa bağlı şiddetli baş ağrısı ve titreme olabilir. Günde 1 kahveden fazla kahve hem sempatik baskınlığı artırarak hem de magnezyum düzeylerinizi düşürerek titremeye neden olabilir.
2. ALKOL İÇMEYİN. Her gün düzenli olarak içiyorsanız aniden kesmeyin, yoksunluğa bağlı titreme olabilir. Günler içinde miktar azaltarak, buz koyarak vs azaltıp kesin. Alkol, beyincik purkinje hücrelerinin bir numaralı düşmanıdır.
3. SİGARA İÇMEYİN. Hem oksidatif stresi artırır hem de içindeki nikotin titremeleri artırır. Sigarayı da aniden bırakmayın, günlere yayarak bırakın. Sigarayı bırakmak için kullanılan nikotin sakızları da titremeyi artırabilir.
4. Kola içmeyin. Kafein içeriği, artı yüksek fruktozlu mısır şurubu/aspartam içeriği ile titremeleri artırabilir.
5. İlaç listesindeki ilaçlardan birini veya birkaçını kullanıyorsanız, doktorunuz ile görüşerek alternatif bir ilaç verilmesini isteyin.
6. Koronavirüs sonrası tiroid fonksiyon bozuklukları sık görülüyor. Hashimoto hastalığı için tiroid hormon tedavisi alan hastalarda dengeler bozulabiliyor. Tiroid fonksiyon testleriniz, idrar iyot, kan selenyum düzeylerinize baktırın.
7. D vitamini düzeylerinize baktırın, düzeyleriniz 50-80 ng/ml olacak şekilde takviye alın, yazın öğlen saatlerinde güneşlenin.
8. Magnezyum düzeylerinizi düşürebilecek faktörleri gözden geçirin: rafine un tüketimi, yetersiz sebze-meyve tüketimi, PPI kullanımı, fazla kahve tüketimi, stres. Doktorunuz veya eczacınıza danışarak Magnezyum takviyesi alın. Magnezyum glisinat glisin içeriği ile beyin yüzeyinizi sakinleştirip eksitotoksiteyi azaltarak özellikle iyi gelir.
9. Eksitotoksin tüketmeyin.
10. B12 vitamini düzeylerinizi ölçtürün, 400 pg/ml altındaysa doktorunuza danışarak takviye kullanın.
11.  B1 ve B6 vitamininden zengin beslenin; Balık, yumurta, kuruyemiş, tohumlar/çekirdekler ve mantarlar.
12. E vitamini için, zeytinyağı, kuruyemiş, tohum/çekirdek, yumurta, yeşil yapraklı sebzeler, kök sebzelerin yaprakları, avokado, bal kabağı ve brokoli tüketin.
13. Hindistan cevizi yağı tüketimini artırın (doymuş yağ olduğunu unutmayın, abartmayın). Hindistan cevizi yağı içindeki oktanoik asitin (kaprilik asit) esansiyel tremoru olan hastalarda tremor şiddetini azalttığı gösterilmiştir. Oktanoik asidin beyindeki sıkı bağlantılarda geçirgenliği azalttığı ve/veya beyindeki GABA aktivitesini arttırdığı düşünülmektedir.
14. GABA düzeylerini artırmak için eksitotoksin tüketmemek ve Hindistan cevizi dışında Omega-3 DYA tüketiminizi artırın, Omega-6 DYA tüketiminizi azaltın, taurin tüketin (Balık yiyin yani). Hem magnezyum hem de taurin düzeylerini yükseltmek için (doktorunuz veya eczacınıza danışarak) magnezyum taurat takviyesi kullanabilirsiniz.
15. Şeker tüketmeyin.
16. Tremor ile birlikte çarpıntınız varsa, doktorunuza beta bloker tedavisi için değerlendirme isteyebilirsiniz. COVID sonrası çarpıntının en önemli nedenlerinden birisi, ortostatik hipotansiyondur. Bu durumda hastalar ayağa kalkınca göz kararması, bayılma hissi, baş dönmesi ve çarpıntı yaşarlar. Ortostatik hipotansiyonunuz varsa beta bloker kullanmak yakınmalarınızı artırır, kullanmayın.
17. Progesteron düzeylerini artırmak tremora iyi gelebilir (çalışmalarda progesteron analoglarını kullanmak tremoru azaltmıştır). Doğal yollarla progesteron düzeylerinizi artırmak için her öğün lif tüketin, B6 ve C vitaminleri, çinko, magnezyum tüketiminizi artırın. L arjininden zengin beslenmek progesteron düzeylerinize iyi gelir: hayvansal proteinlerde yüksek miktarda bulunur. balık ve yeşillik yediğiniz zaman tüm saydığım mikrobesinleri almış olursunuz.
18. Pestisit/tarım ilacı yükünün hareket bozukluklarını artırdığı düşünülmektedir. Mümkün olduğu kadar organik ürün alın, tümünü karbonatlı suda yıkayın.
19. Fazla et tüketen hastalar, özellikle erkeklerde esansiyel tremor sıklığı ve şiddeti daha fazladır. Kırmızı et tüketiminizi sınırlayın. Kırmızı etin içindeki beta-alkaloidlerin (harmanlar) nörotoksik etkisi olduğu düşünülmektedir.  Özellikle yüksek ısıda ve/veya çok fazla ve/veya çok uzun süreler pişirmek (ızgara, mangal) bu alkaloid içeriğini artırır. Etin içerdiği doymuş yağlar artmış bağırsak geçirgenliğine de katkıda bulunur.
20. Uykusuzluk tremoru artırır. Melatonin hem uyku üzerine olan etkileri hem de antioksidan etkisi ile COVID sonrası bulgulara iyi gelmektedir. Doktorunuza veya eczacınıza danışarak gece yatmadan 3-6 mg alabilirsiniz. Daha önce kullanmadıysanız kullanmadıysanız 1 mg ile başlayıp, yavaş yavaş artırın.
21. Nadir de olsa kurşun düzeylerinin yüksekliği tremora neden olabilir/bulguları artırabilir. Özel bir laboratuvarda kan kurşun düzeylerinize baktırabilirsiniz.

Referanslar:

1. Klein, S., Davis, F., Berman, A., Koti, S., D’Angelo, J., & Kwon, N. (2020). A Case Report of Coronavirus Disease 2019 Presenting with Tremors and Gait Disturbance. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine, 4(3). Retrieved from https://escholarship.org/uc/item/11x2s3bp
2. Diezma-Martín AM, Morales-Casado MI, García-Alvarado N, Vadillo Bermejo A, López-Ariztegui N, Sepúlveda Berrocal MA. Tremor and ataxia in COVID-19. Neurologia. 2020 Jul-Aug;35(6):409-410. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nrl.2020.06.005. Epub 2020 Jun 10. PMID: 32571554; PMCID: PMC7284242.
3. Piscitelli D, Perin C, Tremolizzo L, Peroni F, Cerri CG, Cornaggia CM. Functional movement disorders in a patient with COVID-19. Neurol Sci. 2020;41(9):2343-2344. doi:10.1007/s10072-020-04593-1
4. COVID-19 severity impacts on long-term neurological manifestation after hospitalisation
5. Andrea Pilotto, Viviana Cristillo, Stefano Cotti Piccinelli, Nicola Zoppi, Giulio Bonzi, Davide Sattin, Silvia Schiavolin, Alberto Raggi, Antonio Canale, Stefano Gipponi, IleniaLibri, Martina Frigerio, Michela Bezzi, Matilde Leonardi, Alessandro Padovani
6. medRxiv 2020.12.27.20248903; doi:https://doi.org/10.1101/2020.12.27.20248903
7. Smee DF, Tarbet EB, Furuta Y, Morrey JD, Barnard DL. Synergistic combinations of favipiravir and oseltamivir against wild-type pandemic and oseltamivir-resistant influenza A virus infections in mice. Future Virol. 2013;8(11):1085-1094. doi:10.2217/fvl.13.98
8. Haubenberger D, McCrossin G, Lungu C, et al. Octanoic acid in alcohol-responsive essential tremor: a randomized controlled study. Neurology. 2013;80(10):933-940. doi:10.1212/WNL.0b013e3182840c4f
9. Lowell SY, Kelley RT, Monahan M, Hosbach-Cannon CJ, Colton RH, Mihaila D. The Effect of Octanoic Acid on Essential Voice Tremor: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Laryngoscope. 2019 Aug;129(8):1882-1890. doi: 10.1002/lary.27695. Epub 2018 Dec 25. PMID: 30585335; PMCID: PMC6592780.
10. Cao H, Thompson-Westra J, Hallett M, Haubenberger D. The response of the central and peripheral tremor component to octanoic acid in patients with essential tremor. Clin Neurophysiol. 2018 Jul;129(7):1467-1471. doi: 10.1016/j.clinph.2018.03.016. Epub 2018 Apr 3. PMID: 29678370; PMCID: PMC6530908.
11. Haubenberger D, Nahab FB, Voller B, Hallett M. Treatment of essential tremor with long-chain alcohols: still experimental or ready for prime time?. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2014;4:tre-04-211-4673-2. Published 2014 Feb 5. doi:10.7916/D8RX991R
12. Voller B, Lines E, McCrossin G, Tinaz S, Lungu C, Grimes G, Starling J, Potti G, Buchwald P, Haubenberger D, Hallett M. Dose-escalation study of octanoic acid in patients with essential tremor. J Clin Invest. 2016 Apr 1;126(4):1451-7. doi: 10.1172/JCI83621. Epub 2016 Feb 29. PMID: 26927672; PMCID: PMC4811161.
13. Hedera P. Emerging strategies in the management of essential tremor. Therapeutic Advances in Neurological Disorders. February 2017:137-148. doi:10.1177/1756285616679123
14. Ong YL, Deng X, Tan EK. Etiologic links between environmental and lifestyle factors and Essential tremor. Ann Clin Transl Neurol. 2019 May 1;6(5):979-989. doi: 10.1002/acn3.758. PMID: 31139697; PMCID: PMC6529929.
15. Laviță SI, Aro R, Kiss B, Manto M, Duez P. The Role of β-Carboline Alkaloids in the Pathogenesis of Essential Tremor. Cerebellum. 2016 Jun;15(3):276-84. doi: 10.1007/s12311-015-0751-z. PMID: 26634934.
16. Scarmeas N, Louis ED. Mediterranean diet and essential tremor. A case-control study. Neuroepidemiology. 2007;29(3-4):170-7. doi: 10.1159/000111579. Epub 2007 Nov 27. PMID: 18043001; PMCID: PMC3030195.
17. Boulos C, Yaghi N, El Hayeck R, Heraoui GN, Fakhoury-Sayegh N. Nutritional Risk Factors, Microbiota and Parkinson’s Disease: What Is the Current Evidence?. Nutrients. 2019;11(8):1896. Published 2019 Aug 14. doi:10.3390/nu11081896
18. Belvisi D, Pellicciari R, Fabbrini G, Tinazzi M, Berardelli A, Defazio G. Modifiable risk and protective factors in disease development, progression and clinical subtypes of Parkinson’s disease: What do prospective studies suggest? Neurobiol Dis. 2020 Feb;134:104671. doi: 10.1016/j.nbd.2019.104671. Epub 2019 Nov 6. PMID: 31706021.
19. Louis ED, Keating GA, Bogen KT, Rios E, Pellegrino KM, Factor-Litvak P. Dietary epidemiology of essential tremor: meat consumption and meat cooking practices. Neuroepidemiology. 2008;30(3):161-166. doi:10.1159/000122333
20. Louis ED, Factor-Litvak P, Liu X, Vonsattel JP, Galecki M, Jiang W, Zheng W. Elevated brain harmane (1-methyl-9H-pyrido[3,4-b]indole) in essential tremor cases vs. controls. Neurotoxicology. 2013 Sep;38:131-5. doi: 10.1016/j.neuro.2013.07.002. Epub 2013 Aug 2. PMID: 23911942; PMCID: PMC3784356.
21. Homann CN, Ivanic G, Homann B, Purkart TU. Vitamin D and Hyperkinetic Movement Disorders: A Systematic Review. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2020;10:32. Published 2020 Aug 25. doi:10.5334/tohm.74
22. GABAergic Dysfunction in Essential Tremor: An ¹¹C-Flumazenil PET Study

Henning Boecker, Adolf Weindl, David J. Brooks, Andres O. Ceballos-Baumann, Christoph Liedtke, MatthiasMiederer, Till Sprenger, Klaus J. Wagner, Isabelle Miederer

Journal of Nuclear Medicine Jul 2010, 51 (7) 1030-1035; DOI: 10.2967/jnumed.109.074120