Non çölyak gluten / buğday hassasiyeti

2012 senesinden beri tanı kriterleri olan, yaklaşık 40 seneden beri üzerinde yazılan bir gluten hassasiyeti tablosudur.

Bulgular çölyak hastalığına çok benzer, ancak bağırsakta patolojik değişiklikler ve anti-TG, anti-endomizyum antikor gelişimi görülmez. Çölyak hastalığından daha sık ortaya çıktığı, toplumun neredeyse %6’sını etkileyebildiği düşünülmektedir.

Kadınlarda 5 kat ve 40’lı yaşlardan sonra daha sıkgörülür.

Non çölyak gluten/buğday hassasiyeti bulguları/yakınmaları

• Karın ağrısı
• Şişkinlik ve gaz (%90),
• İshal (%50)
• Kabızlık (%25)
• Kilo kaybı
• Fazla kilo alımı-obezite
• Mide ağrısı
• Bulantı
• Reflü
• Ağızda aft
• Geğirme
• Kas ve yaygın vücut ağrısı
• Eklem ağrısı
• Migren ve diğer baş ağrıları
• Beyin sisi
• Kronik yorgunluk (%70)
• Bitkinlik
• Uyuklama/uyuşukluk
• Kendini iyi hissetmeme
• Ellerde-ayaklarda-uzuvlarda uyuşukluk
• Kulak çınlaması ve baş dönmesi
• Dermatit, ürtiker, cilt bulguları
• Kaygı bozuklukları ve /veya depresyon
• Kansızlık (anemi)
• Demir eksikliği
• Folik asit eksikliği
• Alerjik bulgular (astım, rinit), buğday ve diğer proteinlere (nikel, kuruyemiş) alerji yanıtı
• Kemik erimesi

 Baş ağrısı, yaygın kas ağrısı ve folik asit eksikliği hem toplumdan hem de çölyak hastalarından yüksektir.

Gluten/buğday tükettikten birkaç saat ile 24 saate kadar bulgular ortaya çıkabilir. En sık yakınmaların ortaya çıkış süresi 6 saattir. Çok az sayıdaki hastada bulguların ortaya çıkması 24 saatten uzun sürebilir. Glutensiz beslenmeye geçtikten sonra bulguların tümü geriler.

Sindirim sistemi bulguları IBS  ile karışabilir, iki durum birlikte de seyredebilir; %50 hastada IBS mevcuttur.

Hastaların yaklaşık %15’inde otoimmün bir hastalık bulunur; en sık görünler, otoimmün tiroidit (Hashimoto hastalığı), sedef hastalığı, Graves hastalığıdır. Daha az sıklıkta/nadiren myastenia gravis, atrofik otoimmün gastrit, skleroderma, Tip I diyabet, Crohn hastalığı görülür.  Kilolu/obez olan hastalarda atopik yakınmaların ve otoimmün hastalıkların (özellikle Hashimoto hastalığı) görülmesi olasılığı yüksektir; hastaların % 40’ı ya kilolu ya da obezdir. 5 hastadan birinin akrabaları arasında çölyak hastası vardır. Hastaların önemli bölümünde anti nükleer antikorlar (ANA) pozitiftir (özellikle DQ2-DQ8 pozitif olan kimselerde) . Çölyak hastalarına benzer IgA eksikliği sıktır. Hastaları ailelerinde çölyak tanısı ve otoimmün hastalık öyküsü toplum ortalamalarının üzerindedir.

Hastaların pek çoğunda vitamin ve mineral eksiklikleri saptanır.

Bu hastalıkta görülen cilt bulguları da glutensiz/buğdaysız beslenme ile geçer. Hastalarda kolun arka, bacağın ön yüzünde, dirsekte, el sırtında, dizlerde, göğüs ve boyunda kızarıklıklar, egzama benzeri lezyonlar ve sedefe benzer lezyonlar görülebilir. Çok kaşıntılı lezyonların üstünde pullanma ve kepeklenme görülebilir. Hastalara biyopsi yapıldığında cilt altında enflamasyon saptanır.

Hastaların yaklaşık %40’ında laktoz entoleransı vardır.

Hastaların %20’sinde alerji görülür: en sık etkenler: ev akarı, ısırgan otu, nikel, kedi/köpek tüyü, kabuklu deniz ürünleri ve çimendir.

Hastaların yaklaşık yarısı HLA DQ2 veya DQ8 pozitiftir (toplumda HLA DQ2-DQ8 pozitiflik oranı %30’dur) . Yine yaklaşık yarısında IgG cinsi anti gliadin antikorlar görülür. Glutensiz/buğdaysız beslenme ile anti gliadin antikorlar düşer. Gluten hassasiyeti olan hastalar takip edildiklerinde 5 hastadan biri , birkaç sene içinde çölyak hastalığı tanısı alır.

Non çölyak gluten/buğday hassasiyetinin ortaya çıkışı sürecini başlatan faktörün bağırsak florasındaki değişiklikler (disbiyozis) sonrasında ortaya çıkan artmış bağırsak geçirgenliği ve doğumsal bağışıklık sisteminin aktivasyonu sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Bağırsak florasındaki üç değişiklik bu süreci başlatabilir: 

1. Müsin tabakasında yaşayan ve bütirat (kısa zincirli yağ asidi) üreten Firmicutes  (özellikle Faecelibacterium prausnitzii ve Eubacterium roseburia) miktarında azalma
2. Bifidobakter sayısında azalma; bifidobakterler, şeker yiyen bakterilerdir ve firmicutes bakterilere bütirat sentezlemek için asetat ve laktat sağlarlar.
3. Akkermancia muciniphila sayısında azalma: Akkermansia cinsi bakteriler müsin tabakasının taze kalması için eskiyen müsin moleküllerini yıkarak, bütirat üretimi için astat ve laktat sağlarlar.

Bu değişiklikler sonucu kısa zincirli yağ asidi üretimi, özellikle bütirat üretimi çok azalır. Bütirat, kalın bağırsak hücrelerinin en önemli enerji kaynağıdır; hücrelerin farklılaşması ve tamiri için devamlı bütirat kullanırlar. Kolon kanserlerine karşı koruyucu olduğu da düşünülmektedir.

Bütirat ayrıca müsin sentezini artırır, epitelyal antimikrobiyal peptidlerin üretimine katkıda bulunur, sıkı bağlantıların sentez ve tamirini denetler ve son olarak bakterilerin bağırsak duvarını geçmesine engel olur. Kalın bağırsakta bütirat düzeylerinin düşmesi parmaksı çıkıntılarda silinme ve bağırsak hücrelerinin ölümüne neden olur.

Bağırsak florası değişiklikleri, bağırsak epitel hücrelerinde ve müsin tabakasında değişikliklere neden olarak sürece katkıda bulunur. Müsin tabakası zarar gördüğü zaman, parmaksı çıkıntılar koruyucu örtülerini kaybederler ve dış etkenlere açık hale gelir, bağırsaktaki bakterilerle direk temas sonucu zarar görürler.

Müsin tabakasında yüksek düzeyde IgA molekülleri bulunur, müsin tabakasının zarar görmesi bağırsak içi IgA düzeylerini de düşürür.

Non çölyak gluten/buğday hassasiyeti olan hastaların bakteri duvarı LPS ve flajellinine karşı bağışıklık yanıtı oldukları gösterilmiştir. Ayrıca artmış bağırsak geçirgenliğine bağlı yağ asidi bağlayıcı proteine (FABP 2) karşı da artmış yanıt mevcuttur. Hastalar buğday tüketimini kestiklerinde tüm bu değerlerde belirgin azalma olmaktadır. LPS’e karşı gelişen bağışıklık yanıtı ve enflamasyon, bu hastaların bilişsel problemleri ve beyin sisinin önemli etkenlerinden kabul edilmektedir.

Çölyak hastalığından farklı olarak non çölyak gluten/buğday hassasiyetinde  ince bağırsağın baş ve son kısımları ve kalın bağırsak etkilenmektedir.

Gram negatif bakterilerin duvarları hasarlandığı zaman ortaya çıkan LPS’ler mide asitleri ve bağırsakta intestinal alkalen fosfataz tarafından etkisizi hale getirilir.

İntestinal alkalen fosfataz (IAP) bağırsak hücrelerinin parmaksı çıkıntılarında bulunan ve bağırsak içi ve çeperi enflamasyonunu azaltan, bağırsak içi bakteri dengesinin korunmasına çalışan bir enzimdir. On iki parmak bağırsağından itibaren tüm bağırsak sisteminde bulunur. Gram negatif bakterilerin ölümü veya parçalanması ile ortama salınan LPS’ler, IAP tarafından zararsız hale getirilir. IAP’ler ayrıca sıkı bağlantıların devamlılığını ve zarar görmemelerini de sağlarlar. IAP düzeylerinin düşmesi enflamasyonu artırarak pek çok bağırsak hastalığına zemin hazırlar, bulguları şiddetlendirir; ağır çölyak hastalarında düzeyler çok düşüktür. IAP düzeyleri düştüğünde bağırsak içi LPS düzeyleri artar; LPS düzeyleri artınca bağırsak geçirgenliği artar, bağırsak çeperine bağışıklık hücreleri toplanır. IAP düzeylerini yükselten en önemli molekül bütirattır.

IAP düzeylerini, bağışıklık hücrelerinin salgıladığı proenflamatuar sitokinler düşürür; bu nedenle disbiyozis ve artmış bağırsak geçirgenliği kendi kendine zarar veren bir kısır döngüye neden olur.

Hem LPS düzeylerini artıran hem de IAP düzeylerini düşüren faktörler şunlardır:

• Trans ve doymuş yağlardan ve hayvansal proteinden zengin beslenmek
• Lif ve polifenol içeriği yüksek sebzeleri az tüketmek
• Aşırı ve ağır egzersiz
• Kronik stres

LPS’ler bağırsak içi veya kan dolaşımında HDL kolesterol molekülleri tarafından etkisiz hale getirilirler; HDL molekülleri, LPS’leri karaciğere taşıyarak safrayla atılmalarını sağlar. Dolayısı ile kan HDL düzeyleri düşük, metabolik sendromlu, dislipidemili, kilolu ve/veya hareket etmeyen hastalarda kan LPS düzeyleri ve beraberinde enflamasyon artar.

Hastaların önemli bir kısmında zonulin düzeyleri yüksektir: bu yükseklik glutensiz/buğdaysız beslenme ile düşer ve düzelir. Zonulin yüksekliği sıkı bağlantıların haraplandığını-artmış bağırsak geçirgenliğini gösteren önemli bir laboratuvar testidir. Zonulin testi IBS ve non çölyak gluten/buğday hassasiyeti tanıları ayrımı kullanılabilir.

Öte yandan, gliadin fragmanları tek başına, dendritik hücreleri uyararak, doğumsal bağışıklık sistemini harekete geçirebilir; ortama çok sayıda bağışıklık hücresi toplanmasına neden olur.

Hastaların bir kısmında glutenle beraber diğer buğday/tahıl proteinleri (amilaz tripsin inhibitörleri, buğday rüşeymi agglütinini (bir lektin) ve diğerleri) bağışıklık yanıtı hücrelerini direkt olarak harekete geçirmektedir.

Amilaz tripsin inhibitörleri (ATI), tahıl tanelerini tarım zararlılarına karşı koruyan, parazitleri etkisiz hale getiren moleküllerdir; tahılların total protein miktarının %2-4’ünü oluştururlar. ATI’leri de, glutene benzer şeklide sinirim enzimlerine (proteazlara) dirençlidir, sindirilmeden kalabilir, artmış bağırsak geçirgenliği zemininde bağışıklık sistemini uyarabilirler. Bu moleküller bağırsakta doğumsal bağışıklık sistemini; makrofaj, monosit ve dendritik hücreleri harekete geçirip enflamasyona neden olan kimyasalların salınmasına neden olarak etkilerini gösterirler. Son 20-30 senedir genetik olarak tarım zararlılarına dirençli hale getirilen buğday ve tahıllarda, eski tahıllara göre çok daha yüksek miktarda bulunurlar. Pişirmek veya işlemek, besinlerdeki ATI miktarını düşürmez. ATI’ların doğumsal bağışıklık uyarıcı etkisi çölyak hastalarında, gluten/buğday hassasiyeti olan hastalarda ve normal insanlarda benzer düzeydedir. Ancak bağırsak çeperinde enflamasyon olduğu zaman bağışıklık sistemini uyarıcı etkisi çok daha yüksektir. Bağırsak içi protein metabolizması sonucu oluşan nitratlar ATI’lar ile bileşik oluşturabilir; bu bileşikler bağışıklık sistemini daha fazla uyarır ve sitokin sekresyonuna neden olur. Hava yolu ile alınan alerjen proteinler de hava kirliliği nedeniyle nitrat bileşikleri oluşturup, daha alerjen hale gelebilirler. Fırıncı astımının ortaya çıkmasının en önemli nedenlerinden birisi ATI’lara karşı gelişen IgE alerji yanıtıdır. Fırıncı astımı dışında ATI’ları fazla tüketmek tüm alerjileri kötüleştirir.

Buğday rüşeymi aglütininleri (WGA) ise bağırsak geçirgenliğini artırarak, sitokin salgılanmasına neden olarak ve mast hücrelerinden histamin salgılanmasına neden olarak hastalarda pek çok bulgunun ve enflamasyonun ortaya çıkmasına neden olurlar.

Hastaların biyopsilerinde çölyak hastalığındaki gibi bulgular bulunmaz. Bir kısmında sadece hafif düzeyde hücre infiltrasyonu görülebilir: T hücresi, mast hücresi, eozinofil ve/veya bazofil.

Folik asit ve demir düzeyleri belirgin olarak düşük olan hastaların bir kısmında bağırsak mukozasında bağışıklık hücreleri (intraepitelyal lenfositozis) görülmesi olasılığı daha yüksektir.

On iki parmak bağırsağı biyopsilerinde iltihabi hücre artışı olan, ancak hücre sayıları düşük olan ve çölyak hastalığı tanısı konulmayan hastalar (çölyak için antikor düzeyleri de negatif olan) 2 sene izlendiklerinde %27sinde çölyak hastalığı ve %22’sinde non çölyak gluten/buğday hassasiyeti gelişmiştir. Geri kalan hastalarda otoimmün tiroidit, SIBO, Helikobakter enfeksiyonu, kolit, Crohn hastalığı ve buğday alerjisi saptanmıştır.

Sık görülen alerji bulgularından ve histamin entoleransı bulgularına mast hücreleri ve eozinofillerin neden olduğu düşünülmektedir; hastaların pek çoğunun atopi ve çocukluk çağında besin alerjisi öyküsü mevcuttur.

Proteinler dışında tahılların içerdiği karbonhidratlar (fruktan, FODMAP ve lipitlerin de klinik bulgulara, özellikle sindirim sistemi bulgularına (gaz, şişkinlik, karı ağrısı, gaz çıkarma, ishal, kabızlık) katkıda bulunur. Gluten free un tüketen hastaların bulgularının yeniden ortaya çıkmasındaki etkenlerden biri de FODMAP’lardır.

Nikel alerjisi toplumun %15’inde görülürken, kronik yorgunluğu olan hastalarda bu oran %36’ya kadar çıkabilmektedir. Kronik yorgunluğu olan hastaların bir kısmında cıva toksisitesi ve tiroid bezine karşı antikorlar da saptanabilir. Metallere bağlı olarak oluşan enflamasyonun HPA ekseni etkileyerek stres hormonu düzeylerinde değişikliklere neden olabildiği düşünülmüştür.

---

Tanı hastanın gluten/buğday/tahılı kestikten sonra bulgularının geçmesi, tekrar tüketimde yeniden ortaya çıkması ile konur.

Non çölyak gluten/buğday hassasiyetini destekleyen laboratuvar bulgular:

• Anti gliadin Ig G antikorları artışı
• Zonulin düzeyleri artışı
• ANA pozitifliği
• IgA eksikliği
• D vitamini, demir, folik asit, magnezyum ve çinko düzeyleri düşüklüğü

Referanslar

1. Gluten and Wheat Sensitivities – an Overview http://www.trilliumfitness.co.uk/wp-content/uploads/2016/03/Scherf-2016-Gluten.pdf
2. Volta U, De Giorgio R, Caio G, Uhde M, Manfredini R, Alaedini A. Nonceliac Wheat Sensitivity: An Immune-Mediated Condition with Systemic Manifestations. Gastroenterol Clin North Am. 2019;48(1):165-182. doi:10.1016/j.gtc.2018.09.012
3. Study Group for Non-Celiac Gluten Sensitivity. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. Volta U, Bardella MT, Calabrò A, Troncone R, Corazza GR; BMC Med. 2014;12:85. Published 2014 May 23. doi:10.1186/1741-7015-12-85
4.  Balakireva AV, Zamyatnin AA. Properties of Gluten Intolerance: Gluten Structure, Evolution, Pathogenicity and Detoxification Capabilities. Nutrients. 2016;8(10):644. Published 2016 Oct 18. doi:10.3390/nu8100644
5. Cutaneous Manifestations of Non-Celiac Gluten Sensitivity: Clinical Histological and Immunopathological Features https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26389946//
6. Losurdo G, Piscitelli D, Giangaspero A, et al. Evolution of nonspecific duodenal lymphocytosis over 2 years of follow-up. World J Gastroenterol. 2015;21(24):7545-7552. doi:10.3748/wjg.v21.i24.7545
7. Carroccio A, D’Alcamo A, Cavataio F, et al. High Proportions of People With Nonceliac Wheat Sensitivity Have Autoimmune Disease or Antinuclear Antibodies. Gastroenterology. 2015;149(3):596-603.e1. doi:10.1053/j.gastro.2015.05.040
8. Losurdo G, Principi M, Iannone A, et al. Extra-intestinal manifestations of non-celiac gluten sensitivity: An expanding paradigm. World J Gastroenterol. 2018;24(14):1521-1530. doi:10.3748/wjg.v24.i14.1521
9. Isasi C, Colmenero I, Casco F, et al. Fibromyalgia and non-celiac gluten sensitivity: a description with remission of fibromyalgia. Rheumatol Int. 2014;34(11):1607-1612. doi:10.1007/s00296-014-2990-6
10. Fritscher-Ravens A, Schuppan D, Ellrichmann M, et al. Confocal endomicroscopy shows food-associated changes in the intestinal mucosa of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014;147(5):1012-20.e4. doi:10.1053/j.gastro.2014.07.046
11. Raftery T, Martineau AR, Greiller CL, et al. Effects of vitamin D supplementation on intestinal permeability, cathelicidin and disease markers in Crohn’s disease: Results from a randomised double-blind placebo-controlled study. United European Gastroenterol J. 2015;3(3):294-302. doi:10.1177/2050640615572176
12. Mansueto P, Soresi M, La Blasca F, Fayer F, D’Alcamo A, Carroccio A. Body Mass Index and Associated Clinical Variables in Patients with Non-Celiac Wheat Sensitivity. Nutrients. 2019;11(6):1220. Published 2019 May 29. doi:10.3390/nu11061220
13. 13.  Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity J. MolinaInfante et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 06 March 2015 https://doi.org/10.1111/apt.13155/
14. Usai-Satta P, Bassotti G, Bellini M, Oppia F, Lai M, Cabras F. Irritable Bowel Syndrome and Gluten-Related Disorders. Nutrients. 2020;12(4):1117. Published 2020 Apr 17. doi:10.3390/nu12041117
15. Roszkowska A, Pawlicka M, Mroczek A, Bałabuszek K, Nieradko-Iwanicka B. Non-Celiac Gluten Sensitivity: A Review. Medicina (Kaunas). 2019;55(6):222. Published 2019 May 28. doi:10.3390/medicina55060222
16. Zevallos VF, Raker V, Tenzer S, et al. Nutritional Wheat Amylase-Trypsin Inhibitors Promote Intestinal Inflammation via Activation of Myeloid Cells. Gastroenterology. 2017;152(5):1100-1113.e12. doi:10.1053/j.gastro.2016.12.006
17. Caminero A, McCarville JL, Zevallos VF, et al. Lactobacilli Degrade Wheat Amylase Trypsin Inhibitors to Reduce Intestinal Dysfunction Induced by Immunogenic Wheat Proteins. Gastroenterology. 2019;156(8):2266-2280. doi:10.1053/j.gastro.2019.02.028
18. Ziegler K, Neumann J, Liu F, et al. Nitration of Wheat Amylase Trypsin Inhibitors Increases Their Innate and Adaptive Immunostimulatory Potential in vitro. Front Immunol. 2019;9:3174. Published 2019 Jan 21. doi:10.3389/fimmu.2018.03174
19. Chladkova B, Kamanova J, Palova-Jelinkova L, Cinova J, Sebo P, Tuckova L. Gliadin fragments promote migration of dendritic cells. J Cell Mol Med. 2011;15(4):938-948. doi:10.1111/j.1582-4934.2010.01066.x
20. Junker Y, Zeissig S, Kim SJ, et al. Wheat amylase trypsin inhibitors drive intestinal inflammation via activation of toll-like receptor 4. J Exp Med. 2012;209(13):2395-2408. doi:10.1084/jem.20102660
21. Clemente E, Efthymakis K, Carletti E, et al. An explorative study identifies miRNA signatures for the diagnosis of non-celiac wheat sensitivity [published correction appears in PLoS One. 2020 Mar 27;15(3):e0231273]. PLoS One. 2019;14(12):e0226478. Published 2019 Dec 13. doi:10.1371/journal.pone.0226478
22. Alaedini A, Latov N. Transglutaminase-independent binding of gliadin to intestinal brush border membrane and GM1 ganglioside. J Neuroimmunol. 2006;177(1-2):167-172. doi:10.1016/j.jneuroim.2006.04.022
23. Rinninella E, Cintoni M, Mele MC, Gasbarrini A. Irritable Bowel Syndrome (IBS) and Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): Where Is the Culprit Hiding? Nutritional Tips for Gastroenterologists. Nutrients. 2019;11(10):2499. Published 2019 Oct 17. doi:10.3390/nu11102499
24. Shahbazkhani, B., Fanaeian, M.M., Farahvash, M.J. et al. Prevalence of Non-Celiac Gluten Sensitivity in Patients with Refractory Functional Dyspepsia: a Randomized Double-blind Placebo Controlled Trial. Sci Rep 10, 2401 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-59532-z/
25. Pruimboom L, Fox T, Muskiet FA. Lactase persistence and augmented salivary alpha-amylase gene copy numbers might have been selected by the combined toxic effects of gluten and (food born) pathogens. Med Hypotheses. 2014;82(3):326-334. doi:10.1016/j.mehy.2013.12.020
26. Jönsson, T., Memon, A.A., Sundquist, K. et al. Digested wheat gluten inhibits binding between leptin and its receptor.BMC Biochem 16, 3 (2015). https://doi.org/10.1186/s12858-015-0032-y/
27. Carroccio A, D’Alcamo A, Iacono G, et al. Persistence of Nonceliac Wheat Sensitivity, Based on Long-term Follow-up. Gastroenterology. 2017;153(1):56-58.e3. doi:10.1053/j.gastro.2017.03.034
28. Elli L, Marinoni B. Gluten Rhapsody. Nutrients. 2019;11(3):589. Published 2019 Mar 11. doi:10.3390/nu11030589
29. Losurdo G, Piscitelli D, Pezzuto F, et al. T Helper Lymphocyte and Mast Cell Immunohistochemical Pattern in Nonceliac Gluten Sensitivity. Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:5023680. doi:10.1155/2017/5023680
30. Leccioli V, Oliveri M, Romeo M, Berretta M, Rossi P. A New Proposal for the Pathogenic Mechanism of Non-Coeliac/Non-Allergic Gluten/Wheat Sensitivity: Piecing Together the Puzzle of Recent Scientific Evidence. Nutrients. 2017;9(11):1203. Published 2017 Nov 2. doi:10.3390/nu9111203
31. D’Alcamo A, Mansueto P, Soresi M, et al. Contact Dermatitis Due to Nickel Allergy in Patients Suffering from Non-Celiac Wheat Sensitivity. Nutrients. 2017;9(2):103. Published 2017 Feb 2. doi:10.3390/nu9020103
32. Carroccio A, Mansueto P, D’Alcamo A, Iacono G. Non-celiac wheat sensitivity as an allergic condition: personal experience and narrative review. Am J Gastroenterol. 2013;108(12):1845-1853. doi:10.1038/ajg.2013.353
33. Liu PH, Lebwohl B, Burke KE, et al. Dietary Gluten Intake and Risk of Microscopic Colitis Among US Women without Celiac Disease: A Prospective Cohort Study [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2019 May;114(5):837]. Am J Gastroenterol. 2019;114(1):127-134. doi:10.1038/s41395-018-0267-5
34. Harper L, Bold J. An exploration into the motivation for gluten avoidance in the absence of coeliac disease. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2018;11(3):259-268.