Kronik pelvik ağrı

Pelvik ağrı karnın alt bölgesinde, göbek deliğinin altında hissedilen ağrılardır.
Akut, ani gelişen pelvik ağrıların kadın doğum, üroloji, cerrahi, travmaya bağlı nedenleri olabilir (yumurtalık kisti, klamidya veya gonoreye bağlı bakteriyel enfeksiyon sonrası pelvik enflamatuar hastalık, apandisit, peritonit, idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık, IBS atağı, pelvik abse, akut endometriozis ağrısı)
Kronik pelvik ağrılar ise 6 aydan uzun süren, pelvik organların çoğunlukla normal olduğu, yine çoğunlukla kaslar ve eklemlerden kaynaklanan ağrılardır. Kas/eklem problemleri dışında ise yukarıda sayılan akut ağrı nedenlerinden endometriozis, pelvik enflamatuar hastalık ve IBS’e bağlı ağrılar da kronik pelvik ağrıya neden olabilir.
Bir pelvik ağrının kaslardan veya eklemlerden kaynaklandığını söylemek için hastanın mutlaka kadın doğum ve/veya ürolojik muayene ve tetkikleri normal olmalıdır.
Ardından hastanın romatolojik/fizik tedavi muayenesi ile eklemlerinde (sakroiliak, kuyruk sokumu, kalça eklemi, pubis) patoloji olmadığı gösterilmelidir.
Tüm muayeneleri ve tetkikleri normal olan hastalarda, 6 aydan uzun süren ve nedeni bulunamayan ağrılar tetik nokta/kas ağrısına bağlanabilir.

Kaynak: https://www.thewillowclinic.com.au/osteopathy-pubic-symphysis-pain-in-pregnancy/

Pelvik ağrılar

• Alt karın ağrısı
• Karın ağrısı
• Genital bölge ağrısı
• Bel ağrısı
• Kuyruksokumu ağrısı
• Cinsel ilişki sırasında ağrı
• Oturma sonrası ağrı olarak kendini gösterebilir.

Pelvisin (alt karın) içinde (yukarıdaki resimde görebileceğiniz gibi) çok sayıda çizgili kas bulunur. Aynı kol, bacak veya boyun kaslarınız gibi bu kaslarda da tetik nokta oluşabilir. Yine diğer kaslarda tetik nokta oluşumuna neden olan faktörler pelvik kaslarda tetik nokta oluşumuna neden olarak kronik ağrıya neden olabilir.

Kalçanın içinden geçen, bacağı kuyruksokumuna bağlayan piriformis kasının yakın komşuluğundan veya bezen de içinden geçen siyatik sinirin etkilenmesi nedeniyle de hastalarda pelvik ve/veya kalça ve/veya bacağa vuran ağrılar görülebilir.

Bu faktörlerden

• Fazla kilo/obezite
• Daha önce pelvik bölgeye travma öyküsü
• Cinsel şiddete maruz kalmış olmak
• Daha önce pelvik bölgeden operasyon öyküsü
• Hipermobilite (aşağıya bakınız)
• Devamlı oturmak

Pelvik bölge ağrılarını belirgin olarak artırır. Hamilelik sırasında pelvik bağ dokusunun esnekliğinin artması, özellikle hipermobil hastalarda yakınmaların hamilelik sonrasında da devamına neden olabilir.

Hipermobil hastalar ve gebelerde pelvik ağrı

Pelvisi oluşturan leğen kemikleri önde simfizis pubis eklemi ile, arkada iki yanlı sakroiliak eklemler ile birleşerek pelvis bütünlüğünü oluşturur. Sakroiliak eklemler leğen kemiklerini omurganın en altındaki sakrum kemiğine bağlarlar.

Hipermobil hastalarda ve hamilelerde bağların gevşek olması/gevşemesi nedeniyle bu eklemler normalde hiç hareket etmezken, hareket etmeye ve açılmaya başlarlar. Hipermobil bir hastanın hamileliğinde bu nedenle pelvik ağrı yaşama olasılığı çok yüksektir. On hastanın birinde hamilelik sonrası yakınmalar uzun süre devam edebilir, nadiren de olsa eklemleri sabitlemek için operasyona gerek duyulabilir.

 Simfizis pubis ağrıları bir kaç şekilde görülebilir:

• Yürürken ağrı
• Flamingo benzeri bir bacağa yük vermede güçlük ve ağrı( pantolon/külot giyerken, duştan çıkarken, merdiven inip çıkarken)
• Pelvik bölgede özellikle mesanenin üzerinde kemiklerin oynaması nedeniyle ses, çıtırtı, gıcırtı
• Bacaklar birbirinden ayrıkken hareket etme güçlüğü (mesela arabaya inip binerken)
• Cinsel ilişki sırasında ağrı
• Yatakta sağdan sola dönerken ağrı
• Yatar pozisyondan ayağa kalkarken bacağı yere koyma sırasında ağrı
• Kalçada (gluteal kıvrımda) ağrı

Hipermobil hastaların depresyon ve kaygı bozukluğuna toplum sıklığından daha fazla duyarlı olmaları nedeniyle ağrının tedavisinde direnç yaşama olasılıkları yüksektir.

Hipermobil hastalarda uzun süreli olarak bu milimetrik hareketler kireçlenmeye ve yaşlılıkta geçmeyen pelvik ağrıya neden olabilir.

Hipermobilitesi olan hastaların bir kısmında Ehlers-Danlos sendromu olabilir. Bu hastalarda hipermobiliteye ek olarak  ciltte kolay çürüme ve elastikiyet artışı ile kabızlık görülebilir. Daha nadir olmakla birlikte kalp kapak ve aort damarı problemleri, sık varis oluşumu, ciltte çizgilenme (hamilelikte karında görülen şekilde), ağız içinde ortodontik problemler, pelvik organların sarkması (mesane, rahim veya rektum) görülebilir. Bunların dışında kamburluk, skolyoz, halluks valgus, düz tabanlık, adet düzensizliği, uyku problemleri, migren ve/veya gerilim tipi baş ağrısı, ağız ve göz kuruluğu, diş eti ve burun kanamaları, çene eklemi problemleri görülebilir. Viral enfeksiyonlar sonrası otonom tutulum bulguları hipermobil hastalarda daha fazla görülür. Koronavirüs enfeksiyonu sonrasında görülen uzun COVID bulguları, özellikle otonom tutulum, çarpıntı  ve uykusuzluk bulguları bu nedenle hipermobil hastalarda  hem daha sık görülür, hem de hayat kalitesini belirgin bir şekilde etkileyebilir.

Hipermobil hastaların, özellikle de Ehlers-Danlos hastalarının kollajen yapısı normalden farklıdır: esnek olan tip III kollajen artmış, sağlam ve sert olan tip I kollajen azalmıştır.

Kilolu hastalarda artmış pelvis içi basınç yakınmaları belirgin olarak artırır.

Hipermobil hastalarda önde pubik ağrı olmadan sadece sakroiliak eklemlerde ağrı olabilir. Bu hastalarda hamilelikte sakroiliak iliak ağrı görülmesi beklenir; hamilelik dışı ağrılarda mutlaka ankilozan spondilit ve diğer sakroiliak problemler ekarte edilmelidir.

Doğumsal kalça çıkığı veya başka nedenlerle bacak boyları arasında fark olması, milimetrik de olsa ağrıları artırır.

Hipermobil hastaların pek çoğunun derin duyu algılamaları normale göre azalmıştır: gözleri kapalı, görmeden küçük hareketleri algılama düzeyleri düşüktür. Bu da özellikle hareketle veya egzersiz sırasında yanlış kullanıma bağlı eklemlerde zorlanmaya neden olabilir.

Fazla esneklik nedeniyle hipermobil hastaların bağları gereğinden fazla uzayabildiği ve kollajen yapıları nedeniyle, hastaların kasları normale göre güçsüzdür. Fazla hareket edebilme yeteneği ile birleşince, bu güçsüzlük, özellikle ayak bileği, diz, kalça veya bel omurga eklemleri gibi ağırlık taşıyan eklemlerde ağrı ve/veya uzun vadede deformasyonlara neden olabilir. Bu hastaların bu nedenle bilinçli ve bilgili bir fizyoterapist eşliğinde kas kuvvetlendirici egzersiz yapması çok önemlidir.

Öneriler:

1. Bir fizik tedavi ve/veya romatoloji uzmanına muayene olun.
2. Düzenli egzersiz yapın. Özellikle pelvis içi, alt karın ve bel kaslarınızı güçlendirin. Bunun için en iyi seçenek mat pilates. Aletli pilates sırasında esnekliğiniz nedeniyle gereğinden fazla eklemlerinizi zorlarsanız sakatlanma ve ağrının artması olasılığı artar. Mümkün olduğunca fizyoterapi eğitimi almış bir pilates hocası ile çalışın. Çalışmaya başlamadan mutlaka bilgi verin. Kesinlikle eklemlerinizi fazla açarak, bükülerek veya katlanarak abartılı hareketler yapmayın.
3. Simfizis pubis ağrısı için fizik tedavi hekiminiz ve fizyoterapistinizin önereceği egzersizler dışında yapabileceğiniz bir egzersiz için buraya bakabilirsiniz.
4. Klasik yoga hareketleri (hatha yoga) hipermobil kimselere iyi gelmeyebilir. Eklemlerinizi zorlamayacak restoratif yoga veya yoga terapi yapabilirsiniz. Bu tür yogalarda bile aşırı uçlara gitmeden hareketleri yapmaya özen gösterin. Eklemlerdeki mikrotravmaların etkisini hemen hissetmeyebilirsiniz, ileride yaşla beraber ağrı çekme olasılığınız artar.
5. Mümkünse futbol, basketbol gibi kontakt sporlar yapmayın.
6. Yüzün.
7. Hafif ağırlıklarla başlayarak düzenli ağırlık çalışması yapın.
8. Kürek veya eliptik çalıştırıcı gibi eklemelere yük vermeyen kondisyon aletleri kullanabilirsiniz. Yürüme bandı yerine dışarıda yürümeyi tercih edin.
9. Sempatik sinir sisteminizi sakinleştirmek için meditasyon ve nefes çalışmaları yapın.

Referanslar:

• Ali A, Andrzejowski P, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Pelvic Girdle Pain, Hypermobility Spectrum Disorder and Hypermobility-Type Ehlers-Danlos Syndrome: A Narrative Literature Review. J Clin Med. 2020 Dec 9;9(12):3992. doi: 10.3390/jcm9123992. PMID: 33317183; PMCID: PMC7764306.
• Artık Ağrımasın