Occam’la asla bahse girme

Mast hücresi aktivasyon sendromu, kronik hastalıklar ve çetrefilli tıbbi durumlar

Yazar: Dr. Lawrence B. Afrin

Yayın evi: Sisters Media

İlk basım: 2016

Dr. Lawrence B. Afrin dünyanın önde gelen mast hücresi aktivasyon sendromu (MCAS) uzmanlarından birisi. Bu kitapta mast hücresi aktivasyon sendromunun ilk anlaşılmaya başlanıp adının konulduğu ilk senelerden itibaren tecrübelerini aktarmış .

Günümüzde pek çok kimsede görülen bu durum, COVID 19 enfeksiyonları ile birlikte ama özellikle de koronavirüs enfeksiyonu geçtikten sonra hastaların yaşam kalitesini belirgin şekilde bozan Uzun COVID ayrıntılar için buraya ve buraya bakabilirsiniz)  ile çok sıklaştı ve dile getirilmeye başlandı.

Önce biraz kitabın başlığından bahsedeyim. Occam’ın yasası, yani tutumluluk veya basitlik yasası şunu söyler: bir durumu açıklayabilecek tek bir nedeniniz varsa dallı budaklı veya çoklu açıklamalar yerine ‘tek’ açıklamanın doğru olma olasılığı çok yüksektir. Mast hücresi aktivasyon sendromu (MCAS)  bilinmeden veya hastalara tanı konulmadan önce  MCAS olan hastalar pek çok tanı alabiliyordu: alerji, kronik ürtiker, tansiyon dalgalanmaları, POTS ve ortostatik hipotansiyon, IBS, hipermobilite-Ehlers Danlos sendromu, fibromiyalji, ağrı, kronik yorgunluk, migren, histamin intoleransı, kulak çınlaması, yanan ağız sendromu….

Dr. Afrin, şu soruyu soruyor: Bir insan bu kadar çeşitli hastalığı veya tanıyı alacak kadar şanssız olabilir mi? Yoksa tüm bunların tek nedeni olabilir mi? Yani Occam’ın usturası prensibi geçerli olabilir mi?

Dr. Afrin kitabına 3 olguyu ve MCAS tanısının süreç içinde nasıl konulabildiğini, bu sırada kendi yaşadığı çelişkileri ve vardığı sonuçları anlatarak başlıyor. MCAS tanısı koymaya başladıktan sonra da aslında geçmişte MCAS tanısı olan pek çok hastanın atlandığını ekliyor. MCAS hakkında bildiklerimizin devede kulak olduğu ve önümüzdeki yıllarda hem tanı hem de tedavide çok daha fazla bilgiye sahip olacağımızı da ekliyor.

Aktardığı ilk hastayı mart 2008’de gördüğünde henüz MCAS diye bir tanı olmadığı için hastasıyla beraber yaklaşık 17 görüşme ve tetkik sonrası 1 senenin sonunda ancak tanı konabildiğini yazmış.

İlk hastasının yakınmaları dalgalanan yorgunluk, kaşıntı, kalp hızında yavaşlama ve hızlanma, tansiyonda inme ve çıkmalar, nefes darlığı, sıtma, yaygın ağrı, iştahsızlık, al yuvar sayısında artış (nedeni saptanamayan), gece terlemeleri, güneş hassasiyeti, baş dönmesi, bacaklarda ödem, yaralarda yavaş iyileşme, uykusuzluk, al basması (flushing), dermatografizmmiş (deriyi keskin olmayan bir cisimle çizinde kızarma ve ürtiker). Bu yakınmalar belli zamanlarda, belli mevsimlerde, stresle veya belli besinlerle artıyor ama yapılan tetkiklerde yakınmaların hepsini birden açıklayacak sonuç bulanamıyormuş. En sonunda kan, idrar ve bağırsak biyopsisinde yüksek yoğunlukta mast hücrelerinin gösterilmesi ile tanı konmuş, ve düzenlenen tedaviye hasta yanıt vermiş.

Mast hücreleri doğumsal ve edinsel bağışıklık sistemlerinin dış dünya ile temasta olan yerlerinde bulunan hücreleridir.

Yoğun olarak akciğerler, damarların çeperlerinde, sinirlerin yakınlarında, cilt ve bağırsaklarda yer alır ve dış dünyadan gelen zararlılara karşı koruma/savunma yaparlar.  

Ayrıca sirkadiyen ritimler, öğrenme ve hafıza üzerinde de rol oynarlar.

Aktive olan mast hücreleri histamin salarak enflamasyon, nöroenflamasyon, damar, bağırsak ve kan-beyin bariyeri geçirgenliğinde artış, alerji ve stres yanıtına neden olurlar. Mast hücrelerinin salgıladığı histamin döngüsel şekilde mast hücrelerini uyararak daha fazla histamin salgılanmasına neden olur.

Mast hücresi aktivasyon sendromu, mast hücrelerinden salgılanan kimyasalların (mediyatörlerin) aşırı veya uygunsuz salgılanması durumudur.

Mast hücresi aktivasyonu sonucunda histamin başta olmak üzere onlarca proenflamatuar kimyasal (proteazlar, sitokinler (interlökin ve TNF α), prostaglandin ve lökotrienler, heparin, büyüme faktörleri) sentezlenir/salınır ve enflamasyon, geçirgenlik artışı ve pıhtılaşma bozuklukları başta olmak üzere pek çok patofizyolojik bulgu ortaya çıkar.

Dr. Afrin’in aktardığı ikinci hastası yanan ağız sendromu ile başvurmuş. Önce yanan ağız sendromunu kısaca aktarayım: Ağızda kuruma hissi ile birlikte ağız içi, damak, dilin üstünde; sanki sıcak bir içecek ile yanmış gibi yanma, karıncalanma, kamaşma hissi, metalik tat ve tat alma bozukluğu görülür. Hastalarda sıklıkla demir, çinko, folik asit ve B1,B2, B6 ve B12 vitamini eksikliği, histamin entoleransı, alerji, diyabet ve hipotiroidi mevcuttur. Düzenlenen tedavilere çok dirençli ve hastanın yaşam kalitesini belirin olarak bozan bir durumdur. Dr. Afrin’in hastasının yayan ağız sendromu ile birlikte tüm makatına kadar tüm sindirim sisteminde yanma hissi varmış. Diğer yakınmaları kaşıntı, parfüm ve deterjanlara kimyasal hassasiyet, bulantı, al basması, nefes darlığı, aralıklı ishal, egzama, yorgunluk, baş ağrısı, yorgunluk ve uykusuzluk olarak sıralanmış. Yanan ağız bulguları yemekten sonra, kaşınma sıcak duş sonrası belirgin olarak artıyormuş. Bu hastaya da idrar, kan ve kemik iliği biyopsisi ile MCAS tanısı konmuş ve sonrasında tedavisi düzenlenmiş.

Dr. Afrin MCAS’ın toplumda görülme sıklığının %14-17 olarak vermiş. Yani her 6-7 kişiden birinde MCAS görülme olasılığı var.

MCAS’ın sıklıkla çocukluk veya ergenlikte başladığını, ama bulguların çoğunlukla MCAS’a bağlanmadığını, ancak erişkinlikte pek çok bulgunun eklenmesi ile akla gelebildiğini belirtmiş. Tabii bir de MCAS tanısı sadece 2008’den beri isimlendirilmiş, son 14 senedir adını sanını özelliklerini bildiğimiz bir hastalık. Yani pek çok hekimin hastalık hakkında bilgi sahibi olmaması veya yakınmalar ışığında MCAS’ı düşünememesi normal bir durum. Dr. Afrin o nedenle ‘doktorunuzu suçlamayın‘ diyor.

Özellikle ergenlikten itibaren geçmeyen ve tekrar eden, tetkiklerde belirgin patoloji saptanmayan ve düzenlenen tedavilere yanıt vermeyen durumlarda, özellikle bunların 2-3 tanesi bir arada olduğunda MCAS akla gelmeli diyor. Bir diğer şüpheli grubun ise testlerinde belirgin patoloji çıkmayan ama her şeye alerjik ve hassas olan insanlar olduğunu aktarmış.

MCAS’ın tüm organları ve sistemleri etkileyebileceğini yazmış Dr. Afrin. Ama MCAS’ın tıpkı bir bukalemun gibi şekilden şekile, renkten renge girebildiğini, ve yapılan tetkiklerde kendini pek çok sisteme ait hastalıklar olarak gösterebildiğini eklemiş. Özellikle kronik enflamatuar veya metabolik bulguları olan, orta yaşlı ve kilolu hastalarda bulguların kolaylıkla var olan durum ve hastalıklara bağlanarak tanının atlanabileceğini aktarmış.

Bir diğer önemli nokta ise hastaların genellikle yakınmaları için belli bir başlangıç tarihi hatırlamadıklarını ama özellikle fiziksel (travma, kaza, yaralanma vs) ve/veya psikolojik streslerden (boşanma, ayrılık, ölüm, şiddet, zorbalık vs) sonra yakınmaların ve bulguların belirgin şekilde ivme kazandığını belirtmiş.

MCAS tanısı konulurken dikkatli bir hekimin iyi bir öykü ile, tetkikleri istemeden bile tanıyı düşünebileceğini yazmış Dr. Afrin. Ama çocukluktan başlayarak iyi bir öykü almak için en az bir, hatta sırasında iki saat gerekmesi nedeniyle günümüzde hastanelerde, hastalara ayrılan 5-10 dakikalık sürelerde bir doktorun bunu yapabilmesi imkansız.

Yakınmaları ayrıntılı anlatmaya geçmeden önce Dr. Afrin şöyle demiş:

Eğer karşılarında bir seçenek yoksa insanlar başlarına gelen her türlü zorluğa katlanırlar.

Kitabın daha sonraki bölümlerinde Dr. Afrin tek tek görülebilecek tüm MCAS bulgu/yakınmalarını açıklamış. MCAS’da bedendeki her organda tutulum/etkilenme görülebilir; ama her hastada yakınmalar ve bulgular belirgin şekilde farklı olabilir.

Bir liste halinde verecek olursam, MCAS sendromunda görülen başlıca bulgular şunlar:

Genel/yaygın yakınmalar:

• Yorgunluk (en sık görülen yakınma)
• Yara iyileşmesinde gecikme (en sık görülen yakınmalardan bir diğeri)
• Ateş, sıcaklık hissi
• Uykusuzluk
• Lenfadenopati
• Ellerde ayaklarda şişme
• Kilo kaybı/kilo alımı
• Gece terlemesi
• Egzersiz toleransında azalma, kolay yorulma
• Çoklu kimyasal hassasiyet (parfüm, oda kokusu, deterjan)
• Soğuğa tahammülsüzlük, üşüme
• Sıcağa tahammülsüzlük

Göz bulguları:

• Konjunktivit
• Gözlerde yanma
• Batma
• Kum kaçmış hissi
• Kuruluk

Burun bulguları:

• Rinit
• Koku ve tat alma bozukluğu

Kulak bulguları:

• Kulak çınlaması

Boğaz bulguları:

• Boğaz ağrısı
• Gıcık
• Kaşıntı
• Ses kısıklığı

Ağız bulguları:

• Yanan ağız sendromu
• Ağız kuruluğu

Alerji/cilt bulguları

• Kaşıntı (en sık görülen yakınmalardan bir diğeri)
• Soğuk su veya sıcak su ile temas sonrasında kaşıntı
• Döküntü
• Ürtiker
• Yüzde kızarma
• Arı-böcek-sinek sokma/ısırıklarına şiddetli alerjik tepki
• Güneşte döküntü, güneş alerjisi
• Kontakt dermatit
• Egzama
• Ciltte yanma
• İlaçlara, tıbbi malzemelere, kontrast maddelere duyarlılık
• Dermatografizm
• Aspirin intoleransı

Solunum yolları bulguları:

• Öksürük
• Hışıltılı solunum

Mide bağırsak, sindirim sistemi bulguları:

• Bulantı (en sık görülen yakınmalardan bir diğeri)
• Kusma
• İştahsızlık
• Erken doygunluk
• Midede yanma
• Besin entoleransı, şişkinlik (en sık görülen yakınmalardan bir diğeri)
• Gastroözofajial reflü
• Karın ağrısı
• İshal
• Kabızlık
• Karaciğer enzimlerinde yükselme
• Karaciğerde büyüme
• Tükürük bezlerinde şişme

Nörolojik bulgular:

• Baş ağrısı, migren
• Baş dönmesi, vertigo
• Beyin sisi
• Ellerde titreme
• Ellerde ayaklarda uyuşma, karıncalanma
• Bulanık görme
• Bayılma, nöbet geçirme
• Obstrüktif uyku apne sendromu
• Bilişsel gerileme

Duygu-durum:

• Kaygı bozukluğu
• Depresyon

Kalp-damar sistemi bulguları:

• Göğüs ağrısı
• Çarpıntı
• POTS
• Tansiyon düşüklüğü, göz kararması
• Tansiyon düzeylerinde gün içinde dalgalanma
• Atriyal fibrilasyon, ritm bozukluğu
• Ayak bileği ödemi
• Venöz damar tıkanmaları

Saç ve tırnak bulguları:

• Saç dökülmesi
• Tırnaklarda kolay kırılma, çizgilenme, beyaz noktalar

Kas iskelet sistemi bulguları:

• Kas ağrısı-fibromiyalji
• Boyun-sırt-bel ağrısı
• Eklem ağrısı
• Kemik erimesi
• Cilt altı minik ağrılı nodüller

Ürolojik bulgular:

• Hiperaktif mesane, interstisyel sistit

Endokrin bulgular:

• Hipo-hipertiroidi

Hematolojik bulgular:

• Monositoz
• Mikrositik anemi
• Megaloblastik anemi
• Hemolitik anemi
• Polisitemi
• Trombositoz/ trombopeni
• Eozinofili
• Bazofili
• Demir eksikliği
• Pıhtılaşmaya eğilim
• Antifosfolipid antikorlar

Diğer:

• Kanda histamin yüksekliği
• ANA pozitivitesi
• Sedimantasyon yüksekliği

Tanı ve tedavi

• Mast hücresi aktivasyon sendromu tanısı klinik bulgular ile birlikte, serumda histamin, triptaz ve prostaglandin D2 düzeyleri ile birlikte idrarda metilhistamin ve prostaglandin D2 düzeylerine (Türkiye’de bakan laboratuvar yok) bakılması ile konur. Kanda kromagranin A, noradrenalin, dopamin düzeylerinde değişiklikler de tanıya destek olabilir. İdrarda metilhistamin, kromogranin A, kanda ve idrarda dopamin ve norepinefrin tetkikleri ülkemizde yapılmaktadır.

• Ayırıcı tanı için DAO düzeyleri (histamin intoleransı için), Çölyak antikorları ve HLA DQ2-8 (çölyak hastalığı veya non çölyak gluten hassasiyeti için) bakılması yerinde olur.

• Anemi veya tam kanda görülen problemler ve lenf bezlerinde büyümesi olan hastalarda, hematoloji konsültasyonu özellikle kemik iliği kaynaklı veya patolojik mast hücresi artışı ile seyreden klinik tabloların ayırıcı tanısının yapılması için gereklidir.
• Tedavide mast hücrelerine yönelik spesifik kemoterapi imatinib kullanılabilir (Bu tedaviyi sadece hematoloji uzmanı yazabilir).

• Histamin intoleransı bulguları ön planda olan hastalar düşük histaminli beslenmeden yarar görürler. Düşük histaminli diyet, bulguları azaltırken, mast hücreleri daha az uyarıldığı için mast hücrelerini de sakinleştirir, aynı zamanda bağırsakta artmış geçirgenliği azaltır.

• Hastaların önemli bölümü H1 antihistaminiklerle birlikte H2 antihistaminik tedaviden yarar görürler. Ayrıca kromolin veya ketotifen gibi bir mast hücresi stabilizatörü verilebilir. Bu tedaviler için bir alerji-immünoloji uzmanına başvurun.

• Doğal olarak ise MCAS’a iyi gelen moleküller: Kersetin, luteolin ve alfa lipoik asit. Kurkumin ve omega 3 doymamış yağlar ayrıca enflamasyonu azaltarak mast hücrelerini sakinleştirir.

• Enflamasyonu azaltacak şekilde beslenin. Şeker ve fruktoz tüketiminizi azaltın, mümkünse organik tarım ürünleri tüketin, doymuş yağ tüketiminizi azaltın, hazır ve işlenmiş, özellikle katkı maddeli gıda tüketmeyin.

• Çevrenizi kimyasallardan arındırmaya çalışın (parfüm kullanmayın, hipoalerjenik bebek çamaşır ve bulaşık deterjanı kullanın, klorlu havuzda yüzmeyin, oda kokusu ve kokulu mum kullanmayın). Yeni giysileri yıkanıp kullanın.

• Alerjiniz varsa, alerjenlere yönelik olarak doktorunuzla görüşerek tedbirlerinizi alın.

• Tedaviye rağmen mide bağırsak yakınmalarınız devam ediyorsa bir gastroenteroloji uzmanına, baş ağrısı ve/veya baş dönmesi devam ediyorsa bir nöroloji uzmanına, eklem problemleri devam ediyorsa bir romatoloji uzmanına muayene olun.

• Atak veya kötüleşme olduğunda yediklerinizi, içtiklerinizi, stres düzeylerinizi, çevre koşullarındaki değişiklikleri gözden geçirin.

• Uykunuza dikkat edin. Uyku sorununuz veya uyku apneniz varsa bir uyku hastalıkları uzmanına muayene olun.

• Sigara içmeyin.