Koronavirüs enfeksiyonu, POTS ve otonom tutulum

POTS bulgularının daha önce yaşanan viral veya bakteriyel enfeksiyonlar sonrası tetiklenebildiği biliniyordu; bu durum koronavirüs enfeksiyonu sonrası beklenenden fazladır. 

Ortostatik entolerans;

• Oturur veya yatar pozisyondan ayağa kalkınca tansiyon düşmesi, göz kararması, baş dönmesi, sallanma hissi, bayılacakmış gibi olma, bayılma, görmede bulanıklaşma, bulanık görme, yakını/uzağı görememe
• Uzun süre ayakta durunca göz kararması, dengesizlik, bayılma 
• Egzersiz yaparken (özellikle dik veya ayakta) bayılacak gibi olma

Ortostatik entoleransı olan hastalarda bu bulgulara sıklıkla çarpıntı eşlik eder.

POTS, yani postural taşikardi sendromu, oturur veya yatar pozisyondan ayağa kalkmakla, kalp atım hızının normalden fazla artması (hızlanması) ve 10 dakika boyunca hızlı kalmasıdır. Erişkinlerde bu artış dakikada 30, çocuklarda dakikada 40 atımdır.

Otururken ayağa kalkınca artan iş yükünü karşılayabilmek için herkeste kalp hızı artar, ama POTS hastalarında bu artış çok fazla olur ve uzun sürer, pek çok bulgu bu artışa eşlik eder.

Otonom tutulum ve/veya POTS olan hastalarda sempatik baskınlık artışına bağlı olarak, derin nefes ile ve uyku sırasında kalp hızı değişkenliği azalmıştır; hastaların kalbi yavaşlamadan devamlı yüksek hızla çarpar, gece uykuda yavaşlamaz. 

Otonom tutulumu olan hastalarda çarpıntı, beyin sisi, titreme, göz kararması, mide bağırsak yakınmaları ve aşırı terleme sıklıkla bir arada görülür. 

Uzun COVID’de beyin sapı enflamasyonu yakınmaların pek çoğundan sorumludur.

Yüz sinirleri yolu ile beyin sapına ulaşabilen koronavirüs enflamasyon, mikrovasküler tıkanmalar ve/veya sinir hücresi hasarı ile beyin sapının fonksiyonlarını etkileyebilirler. Beyin sapı hasarı/etkilenmesi ağır olan hastalarda ani ve/veya ağır solunum yetersizliği ve ciddi aritmiler görülür. Alt beyin sapı tutulumuna bağlı olarak solunum sıkıntısı, öksürük, göğüs ağrısı, çarpıntı ve taşikardi  görülebilir. 

Bağırsak veya beyin sapı tutulumu sonucunda vagus sinirinin etkilenmesi, otonom tutulum bulguları ve sempatik baskınlık ile birlikte bağışıklık sistemini aktive eden NFKB düzeylerini (enflamatuar sitokin) artırır. Var olan enflamasyonun artması, beyinde nöroplastisiteyi etkileyerek beyin sisi bulgularının daha da artmasına neden olur.

Koronavirüs enfeksiyonunu ağır geçiren hastalarda ateş, bulantı, iştahsızlık ile birlikte uzun süre yatakta yatılmasına bağlı olarak kan hacminde görülen azalma; ortostatik entoleransı, baş dönmesi ve çarpıntıya katkıda bulunan diğer bir faktördür.  Kan hacmi azalınca kalp bu az hacimle başa çıkabilmek için kalp atım sayısını artırır.

Koronavirüs hastalığı sırasında ve sonrasında renin anjiyotensin sisteminin tutulması sonucu da taşikardi görülebilir. Koronavirüsün kalp ve bağırsak çevresindeki mekanoreseptör ve baroreseptörleri etkilemesi nedeniyle de kardiyovasküler sistem reaksiyonlarında aksama olabilir.

Otonom bulgularının kendisi kaygı bozukluğuna veya iyileşememe/düzelememe hissine neden olurken; anksiyetesi olan hastalarda otonom tutulum daha sık görülür. 

Hipermobilitesi ve/veya otoimmün hastalığı olan hastalarda eşlik eden otonom/küçük lif nöropatisi de bulguların daha fazla görülmesinin başka bir nedenidir. 

Hastalarda sıklıkla kronik yorgunluk, IBS, fibromiyalji, artmış duyarlılık, hiperaktif mesane ve besin alerjileri/entoleransı bulunur. 

Hipermobilitesi, Ehlers-Danlos sendromu, kronik yorgunluğu ve/veya romatolojik hastalığı olan hastalarda görülme olasılığı daha fazladır.

Özellikle üreme çağındaki kadınlarda drospirenon içeren doğum kontrol hapları ve demir eksikliği de sık görülen iki nedendir. 

Mast hücresi aktivasyon sendromu ve histamin entoleransı da çarpıntı, POTS ve göğüs ağrısı/sıkışmasına neden olabilir. 

Hastalık öncesinde artmış duyarlılığı olan hastalarda daha fazla olmak üzere, hastalarda belirgin duyusal uyaranlara duyarlılık artışı görülür. Susuz kalmak, yaz aylarında veya ateş nedeniyle su ve tuz kaybı da otonom bulguların daha fazla hissedilmesine neden olur. 

Uykusuzluk tüm korona bulgularını artırdığı gibi otonom bulguları, beraberinde beyin sisi, fibromiyalji, baş dönmesi ve baş ağrısını artırabilir. 

• B12 ve D vitaminleri, demir ve bakır eksikliği olan hastalarda daha sık ve/veya ağır  ortostatik entolerans görülebilir.
• Damar açıcı, tansiyon düşürücü veya idrar söktürücü kullanımı
• Drospirenon türü doğum kontrol hapları
• SNRI türü antidepresanlar  (duloksetin, venlafaksin, milnasipran)
• Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, nortriptilin) kullanan hastalarda otonom tutulum ve POTS bulguları daha şiddetli seyredebilir.

 MS hastalarında , hastalığın beyin sapı ve ak madde tutulumuna bağlı olarak sık ortostatik entolerans, POTS ve otonom tutulum görülür. Bu nedenle koronavirüs enfeksiyonu sırasında ve/veya sonrasında otonom tutulum bulgularının daha şiddetli seyretmesi ve hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi olasılığı yüksektir. 

Öneriler

• Bir iç hastalıkları uzmanına muayene olun: Demir eksikliği anemisi, böbrek hastalıkları, tiroid hastalıkları, böbreküstü bezi hastalıkları, kanda kortizol yüksekliği, kronik enfeksiyonlar benzer bulgulara neden olabildiği için dışlanmalıdır.
• Hastalar bir kardiyolog tarafından görülmeli ve ileri tetkikleri (EKG; 24 saatlik ritim Holter, ekokardiyografi) yapılmalıdır. Doktorunuz beta bloker tedaviye başlamayı uygun görebilir. Ancak ortostatik entoleransınız/otonom tutulumunuz varsa beta blokerler (özellikle non selektif ve yüksek dozda) iyi gelmeyebilir; hatırlatın.
• POTS ile beraber belirgin olarak ortostatik hipotansiyonu, göz kararması veya bayılması olan, egzersiz sonrası fenalaşan hastalar kalp kızı değişkenliğinin araştırılması için RR intervali, otonom tutulumun araştırılması için EMG ve sempatik deri yanıtı incelemeleri yapılmalıdır.
• Eğer aktif/profesyonel olarak spor yapıyorsanız spora dönmeden önce kardiyoloji hekiminizden olur alın. Egzersiz sırasında çarpıntı, nefes darlığı veya göğüs ağrısı olursa devam etmeyin. Çarpıntı tekrar ederse, tekrar muayene olun.
• Çarpıntı ile birlikte ağız ve göz kuruluğunuz ve/veya eklem yakınmaları varsa, ayrıca sizde veya ailede hipermobilite varsa bir romatoloji uzmanına muayene olun. 
• Hastalarda sıklıkla çölyak hastalığı ve/veya non çölyak gluten/buğday hassasiyeti olabilir. Glutensiz beslenmeye başlamadan çölyak antikorlarınıza (antigliadin, anti doku transglutaminaz ve anti endomizyum antikorlar) baktırın. Glutensiz besleniyorsanız, ailenizde size benzer yakınmaları olan kimseler varsa HLA DQ2-DQ2.5-DQ8 genetik testi yaptırın. 
• Tansiyon, idrar söktürücü, damar açıcı, kalp ilacı, drospirenon türü doğum kontrol hapı, SNRI türü (duloksetin, venlafaksin, milnasipran) veya trisiklik (amitriptilin, nortriptilin) antidepresan kullanıyorsanız doktorunuz ile görüşüp, tedavinizin yeniden düzenlenmesini isteyin.
• Bol su için. SUSUZ KALMAYIN!
• Yüksek tansiyonunuz yoksa tuz alımını artırın, maden suyu için. 
• Sıcakta kalmayın; saunaya, hamama gitmeyin, sıcak duş almayın. 
• Oturarak duş alın. Duş yapmak bulgularınızı çok artırıyorsa yatmadan hemen önce duş yapın. 
• Bağırsak çevresinde kan göllenmesini önlemek için tek seferde büyük bir öğün yerine birkaç seferde küçük öğünler tüketin. Yemeklerde tek seferde çok yemek yemeyin, midenizi doldurmayın.
• Kan şekeri düşme veya yükselmeleri yaşıyorsanız doktorunuzdan yardım isteyin; rafine şeker, un ve fruktoz (özellikle yüksek fruktozlu mısır şurubu) tüketmeyin.
• SİGARA İÇMEYİN.
• ALKOL KULLANMAYIN.
• KAHVE İÇMEYİN/GÜNDE BİR KAHVEYİ GEÇMEYİN. Günde 3 kahveden fazla içiyorsanız tedricen azaltın. 
• Histamin listelerine dikkat edin.
• Vagus siniri aktivasyonu otonom sinir siteminde düzelme sağlarken, bağışıklık sisteminin sakinleşmesini de sağlayarak artmış enflamatuar sürecin önünü keser. Vagus sinirinizi aktive ederek parasempatik sistemi baskın hâle getirerek kalp hızınızı yavaşlatabilirsiniz. 
• En kolay yolu 5 saniyede nefes alıp, 5 saniyede vermektir.
• Nefesinizi derinleştirmenin diğer bir yolu da karnınızdan nefes alıp vermektir.
• Meditasyon ve yoga, özellikle restoratif ve yin yoga  da parasempatik etkinliği artırarak çarpıntınızı azaltır.
• Alfa lipoik asit tüketimi/takviyesi otonom bulgulara iyi gelir. Ciğer, balık, deniz ürünleri, turpgiller, pancar ve çimlendirilmiş baklagillerde bulunur. Takviye için doktorunuz veya eczacınıza danışabilirsiniz.
• Magnezyumdan zengin beslenin: Yeşillikler, enginar, bamya, kabak çekirdeği, badem ve diğer kuruyemişler, keten tohumu, balık ve deniz ürünleri. Doktor veya eczacınıza danışarak takviye kullanın.
• Uykunuza dikkat edin. Gerekirse melatonin ve/veya magnezyum  takviyesi  alın.
• Kaygı bozukluğunuz varsa yardım alın.
• Cinsel işlev problemleri için ürolog veya kadın doğum uzmanınızdan yardım alın.
• Çarpıntı ile birlikte ellerde titremeniz varsa, doktorunuzdan beta bloker tedavisi için değerlendirme isteyebilirsiniz. COVID sonrası çarpıntının en önemli nedenlerinden birisi, ortostatik hipotansiyondur. Bu durumda hastalar ayağa kalkınca göz kararması, bayılma hissi, baş dönmesi ve çarpıntı yaşarlar. Ortostatik hipotansiyonunuz varsa beta bloker kullanmak (özellikle yüksek dozda) yakınmalarınızı artırır, kullanmayın.

• Çarpıntı ve ellerde titreme ile birlikte beyin sisi , migren, fibromiyalji ağrıları, artmış duyarlılık, kulak çınlaması ve/veya uzuvlarda uyuşmanın bir nedeni beyinde artmış uyarılabilirlik olabilir. 
  • Beyinde uyarılabilirlik artışının bir nedeni GABA eksikliği olabilir. Kaliteli ve güzel bir uyku  ve kaygı bozukluğunun gerilemesi için beyinde GABA düzeylerinin glutamat düzeylerinden yüksek olması gerekir. 
  • Ekzorfin içeren besinler (gluten, inek sütü ürünleri, soya, ıspanak) tüketmeyin. 
  • B6 vitamini, magnezyum ve çinko eksikliğinde GABA eksikliği  ortaya çıkabilir. Omega 3 DYA az tüketmek, omega-6 DYA fazla tüketmek var olan uyarılabilirliği artırır. 
  • GABA filizlendirilmiş (çimlendirme) baklagillerde ve karabuğdayda yüksek düzeyde bulunur. Ayrıca kestane, turpgiller (özellikle kale ve brokoli), patates ve tatlı patateste  bulunur. Valerian, sarı kantaron (St John’s wort) ve çarkıfelek çiçeği GABA içerikleri nedeniyle anksiyolitik etki gösterirler. 
  • GABA/glutamat düzeylerini ideal düzeye getiren en önemli etken düzenli egzersizdir. 
  • Düzenli egzersiz ile birlikte yoga ve meditasyon yapmak hem vagus siniri aktivitesini, hem de beyinde GABA düzeylerini artırarak beyninizi ve sizi sakinleştirir, yakınmalarınız geriler, bağışıklığınız güçlenir. 
  • Glutamat fazla miktarlarda alındığında, yetersiz GABA düzeylerinin de katkısı ile uyarılabilirlik artışına neden olur: Protein içerikli besinlerde, kemik suyunda, kurutulmuş balıkta, işlenmiş et ürünleri, havyar, kahve beyazlatıcısı, parmesan ve rokfor  peyniri, miso, mantarlar, ıspanak ve olgun domateste bulunur.
  • Katlı maddesi olarak bu maddeler de glutamat demektir: Çin tuzu, hidrolize bitki proteini, sodyum kazeinat, otolize maya, bitkisel protein ekstraktı, maya özütü, glutamik asit E620, sodyum glutamat E621, potasyum glutamat E622, kalsiyum glutamat E623, Magnezyum glutamat E624, amonyum glutamat E625), peynir altı suyu, doğal aroma, soya proteini ekstresi.
  • Aspartam içeren yapay tatlandırıcıları tüketmeyin. 
  • Glisin, sistein ve taurin; glutamatın beyinde oluşturduğu eksitotoksisiteyi azaltır.  Glisin ve taurin, magnezyum glisinat ve magnezyum taurinat takviyelerinde bulunur. Ayrıca balıklar, deniz ürünleri, sakatat, kırmızı et, hindi eti, kelle paça, kemik suyu, yumurta, tohumlar, turpgillerde ve soğangillerde bulunur. 
  • Koenzim Q10 mitokondri sağlığının düzelterek, beyinde uyarılabilirlik artışına, artmış duyarlılığa, otonom tutulum bulgularına, beyin sisi ve yaygın kas ağrılarını azaltır. Takviye olarak günde 400 mg’a kadar alabilir veya ciğer, balık ve deniz ürünleri, etler, yumurta, turpgiller, kuruyemişler ve çimlendirilmiş baklagiller içinde tüketebilirsiniz. 
  • B6 vitamininden zengin beslenin veya takviye alın. 

Referanslar:

• Yong SJ. Long COVID or post-COVID-19 syndrome: putative pathophysiology, risk factors, and treatments [published online ahead of print, 2021 May 22]. Infect Dis (Lond). 2021;1-18. doi:10.1080/23744235.2021.1924397
• Wang E, Ganti T, Vaou E, Hohler A. The relationship between mast cell activation syndrome, postural tachycardia syndrome, and Ehlers-Danlos syndrome. Allergy Asthma Proc. 2021 May 1;42(3):243-246. doi: 10.2500/aap.2021.42.210022. PMID: 33980338.
• Kohn A, Chang C. The Relationship Between Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome (hEDS), Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS), and Mast Cell Activation Syndrome (MCAS). Clin Rev Allergy Immunol. 2020 Jun;58(3):273-297. doi: 10.1007/s12016-019-08755-8. PMID: 31267471.