Uzun COVID bulguları ve risk faktörleri

Akut koronavirüs enfeksiyonu üzerinden 3 hafta/ 3 Ay geçmesine rağmen devam eden ve hayat kalitesini düşüren, en az iki ay süreyle süren, geçmeyen veya yeni eklenen bulgular uzun COVID (veya post COVID) sendromu olarak adlandırılır.

6. ayda 10 hastanın 7’ sinde en az 1 yakınma/ bulgu, çoğunda +5 yakınma mevcuttur.

Toplumun %3-7’sinde uzun COVID sendromu olduğu düşünülmektedir.

Akut koronavirüs enfeksiyonu geçiren 8 hastadan birinde görülme olasılığı mevcut ve 4 hastanın biri günlük yaşam faaliyetleri ve iş/ev aktivitelerini tek başına yürütemeyecek denli ağır geçiriyor.

Wuhan varyantı ile enfekte olan, hastanede yatan veya ayaktan izlenen hastalar iki sene sonra yeniden değerlendirildiğinde

• Hastanede izlenen hastaların %60’ında, ayaktan izlenen hastaların %67.5’unda en az 1 yakınma olduğu,
  • COVID enfeksiyonunun ağırlığı veya bulguların şiddeti ile, uzun COVID bulguları paralel olmadığı görülmüş.

Uzun COVID sendromu çocuklarda da görülebiliyor (%1-30). Çocuklarda akut enfeksiyon sırasında kas ağrısı, uzun COVID gelişimi habercisi olabilir.

Uzun COVID bulguları

• Yorgunluk/ halsizlik/ bitkinlik (en sık)
• Efor/hareket sonrası yorgunluk (en sık)
• Bacaklarda kolay yorulma, egzersiz yapamama
• Mental aktivite sonrası zihin yorgunluğu
• Subfebril ateş, titreme
• Ellerde ayaklarda ödem/şişme
• Sıcağa/soğuğa tahammülsüzlük
• Aşırı terleme/gece terlemesi
• Vücut ısısı ayarlayamama
• Geçmeyen ‘grip’ hali

                  *

• Beyin sisi, hafıza sorunları
• Tat ve koku kaybı
• Uyku bozuklukları
• Uyku apnesi
• Gündüz aşırı uyku hali
• Huzursuz bacaklar sendromu
• Baş ağrısı, yeni ortaya çıkan migren
• Uzuvlarda uyuşma-karıncalanma-yanma
• Ellerde titreme, tremor
• Dengesizlik
• Baş dönmesi
• Ortostatik bulgular, otonom tutulum
• Depresyon/ kaygı bozukluğu
• Alzheimer Hastalığı gelişim riskinde artış
• Parkinson Hastalığı gelişim riskinde artış
• Multipl skleroz gelişim riskinde artış
• Epilepsi, yeni nöbet riskinde artış

                                   *

• Solunum sıkıntısı 
• Efor dispnesi
• Hava açlığı
• Akciğerlerde yanma hissi
• Soluk borusunda yanma
• Çarpıntı, taşikardi
• Göğüs ağrısı, sıkışma hissi, ağırlık
• Senkop
• Geçmeyen öksürük
• Postüral ortostatik taşikardi sendromu (POTS)
• Miyokard enflamasyonu
• Pulmoner emboli
• Azalmış diffüzyon kapasitesi, persistan buzlu cam görünümü
• Pulmoner fibrozis, interstisyel akciğer hastalığı
• Miyokard fibrozu

                       *

• Yaygın kas ağrısı, fibromiyalji benzeri yakınmalar
• Kaslarda güçsüzlük hissi
• Kürek kemikleri arasında ağrı
• Eklem ağrısı
• Artrit
• Bel ağrısı
• Hareket kısıtlılığı
• Kemik erimesi

            *

• Kulak çınlaması
• Kulak ağrısı
• İşitme kaybı
• Boğaz ağrısı/ yanma
• Yutma güçlüğü
• Soğuk burun
• Burun akıntısı
• Burunda dolgunluk
• Ses kısıklığı

         *

• İştahsızlık
• Hazımsızlık
• Karın şişliği
• Bulantı-kusma
• Karın ağrısı
• İshal
• IBS

        *

• Erektil disfonksiyon/ cinsel işlev kaybı
• Adet düzensizlikleri
• Hiperaktif mesane
• Hematüri
• Proteinüri
• Kronik böbrek yetersizliği

      *

• Gözlerde yanma/ batma
• Göz kuruluğu
• Pembe/ kırmızı göz
• Skleral sarılık
• Akomodasyon bozuklukları
• Görme bulanıklığı

              *

• Saç dökülmesi
• Yüzde kızarma 
• Tırnak kırılmaları, çizgilenmeleri
• Flushing
• Döküntü

                          *

• Yaygın LAP
• Hiperkoagülopati, tromboza eğilim
• Lenfopeni
• Lökositoz
• Trombositopeni
• D-dimer yüksekliği
• CRP yüksekliği
• Ferritin yüksekliği
• Prokalsitonin yüksekliği
• Antifosfolipid antikorlar
• Tiroid antikorlar (anti Tg>antiTPO)
• IL-8 yüksekliği

                     *

• Tip II diyabet
• Hipertansiyon
• Tiroid bezi hastalıkları, tiroidit
• Göz ve ağız kuruluğu (Sicca sendromu)
• Diş eti hastalıkları
• ANA pozitivitesi

Uzun COVID risk faktörleri

En önemli risk faktörü akut koronavirüs enfeksiyonu sırasında 5’den fazla bulgu olması.

Artı aşağıdaki risk faktörlerinden ne kadar fazla varsa, risk o kadar artıyor:

• Akut enfeksiyon sırasında hastane yatışı
• Orta yaş (43-63 y)
• Kadın olmak
• Fazla kilo/ obezite
• Kronik stres
• D vitamini eksikliği
• Otoimmün hastalık öyküsü
• Astım
• Metabolik sendrom/ Tip II DM/ insülin direnci/ hipertansiyon
• İmmünsupresyon
• Üremi
• Magnezyum eksikliği
• Melatonin eksikliği
• Batı tip beslenme
• Hareketsizlik, sedanter yaşam
• Sarkopeni
• Uykusuzluk
• Çevre kirliliği/ toksinler
• Disbiyozis /antibiyotik kullanımı
• EBV enfeksiyonu öyküsü

Uzun COVID hastalarında patolojik olarak ne görülüyor?

• Bozulmuş bağışıklık yanıtı
• Mast hücresi aktivasyonu
• Nöroinflamasyon
• Hiperkoagülobilite, mikrotrombüsler, endotelyal hasar
• Otoimmünite, poliotoimmünite (anti IL-2, anti tiroglobulin, anti IFN, RF, anti GAD65, antifosfolipid)
• Pulmoner ve kardiyak tutulum, sekel bulgular
• Otonom tutulum
• Virüs persistansı
• Disbiyozis ve artmış bağırsak geçirgenliği
• Kortikal hipoperfüzyon/ hipometabolizma
• Eksitotoksite

Uzun COVID’de nörolojik tutulum ve sonuçları:

• Hipotalamus/hipofiz: Otonom tutulum, yorgunluk, HPA ekseni bozulması
• Hipokampüsler, limbik sistem ve orta beyin: Dikkat dağınıklığı, beyin sisi, depresyon, kaygı bozukluğu, yorgunluk, artmış duyarlılık, ağrı, artmış stres yanıtı, otonom/ortostatik bulgular, uyku bozuklukları, iştah değişiklikleri, nörodejenerasyon
• Beyin sapı: Uyku problemleri, otonom bulgular/sempatik baskınlık, çarpıntı, aritmi, POTS, solunum problemleri, santral dispne, dopamin/serotonin/noradrenalin düzeylerinde düşme, yorgunluk, artmış duyarlılık, terleme bozuklukları, mide bağırsak yakınmaları
• Korteks (özellikle prefrontal korteks): Problem çözme yeteneğinde ve başa çıkma kapasitesinde azalma

Uzun COVD’de kronik ve geçmeyen yorgunluk , beyin sisi ve baş ağrısı

Kronik yorgunluk COVID sonrası hastaların neredeyse %80’inde var.

3 şekilde olabiliyor:

1. Fiziksel (hâlsizlik, bitkinlik, dermansızlık)
2. Duygusal (isteksizlik)
3. Bilişsel (kafayı toparlayamama, konsantrasyon bozukluğu)

Fibromiyalji, kronik yorgunluk ve beyin sisi öyküsü olan hastalar ve ailesinde kronik yorgunluk/fibromiyalji olan hastalarda; enfeksiyon geçirirken veya geçirdikten sonra yorgunluk görülme riski çok daha yüksek. Kadınlarda daha sık; adet görmek, gebelik, menopoz bulguları artırır.

Enfeksiyonla birlikte hemen veya 1-3 hafta içinde ortaya çıkabiliyor. Zamanla şiddeti ve sıklığı azalmak yerine artabilir.

• Çocukluk çağı ve erişkinlikte yoğun antibiyotik kullanımı öyküsü
• PPI, atipik antipsikotik ve NSAID kullanım öyküsü
• Epstein Barr virüs enfeksiyonu öyküsü olan hastalarda uzun COVID ile yorgunluk görülme olasılığı yüksek.

Beyin sisi, günlük/sıradan bilişsel işlevlerde zorlanma ve aksama halidir.

• Unutkanlık, dalgınlık
• Dikkat dağınıklığı, konsantrasyon kaybı
• Kelime bulma güçlüğü
• Düşünceleri toparlayamama
• Mental performansta yavaşlama
• Aynı anda iki iş yapamama
• Hızlı konuşmaları takip edememe
• Sağı-solu karıştırma şeklinde görülebilir. (daha fazlası için buraya ve buraya bakabilirsiniz)

Baş ağrısı, uzun COVID ile birlikte sık olarak görülüyor. Koronavirüs enfeksiyonu öncesinde baş ağrısı öyküsü olan hastalarda ağrılarda sıklaşma, şiddetlenme şeklinde veya yeni başlayan gerilim tipi baş ağrısı ve migren şeklinde görülebiliyor. Baş ağrısı ile birlikte sıklıkla yorgunluk, beyin sisi ve fibromiyalji benzeri ağrılar da oluyor.

Kronik yorgunluk, beyin sisi ve baş ağrısı gelişimi için risk faktörleri:

• Sarkopeni
• Hareketsizlik
• Hipermobilite
• Otonom tutulum
• Gluten entoleransı/ non çölyak gluten hassasiyeti/ çölyak hastalığı
• Batı tipi beslenme
• Fazla kilo/ obezite
• İnsülin direnci/ metabolik sendrom
• Uyku bozuklukları
• Menopoz
• Disbiyozis
• Histamin intoleransı
•  Mast hücresi aktivasyon sendromu
• Hipoksi
• Otonom tutulum
• Demir, magnezyum, selenyum ve çinko eksikliği
• Folik asit, C, E, B12, diğer B vitaminleri eksikliği
• Omega-3 eksikliği/ az alımı
• Fazla kahve tüketimi
• Sigara kullanımı
• Fazla/ sık alkol tüketme
• İlaçlar:
  • PPI
  • SSRI
  • SNRI
  • İzole yüksek doz çinko takviyesi (bakır olmadan)
• Fazla kahve içmek, fazla NSAID veya triptan kullanmak

Uzun COVID’de otonom tutulum

Otonom tutulumun çok sayıda bulgusu olabilir. Bir hastada genellikle bulguların bir çoğu bir arada bulunur:

• Çarpıntı
• Ayağa kalkınca kalp hızında hızlanma (POTS)
• Ayağa kalkınca göz kararması, baş dönmesi, sallanma hissi, bayılacak gibi olma
• Ayağa kalkınca görme ve işitmede azalma
• Uzun süre ayakta durunca göz kararması, dengesizlik, bayılma
• Egzersiz yaparken bayılacak gibi olma
• Görmede bulanıklaşma, bulanık görme, yakını/ uzağı görememe
• Yorgunluk
• Beyin sisi
• Baş ağrısı
• Ellerde/ayaklarda yanma
• Soğuk el ve ayaklar
• Azalmış kalp hızı değişkenliği
• Uykusuzluk
• Akciğer tutulumu olmadan nefes darlığı/ solunum sıkıntısı, hızlı nefes alıp verme
• Mide bağırsak yakınmaları (hazımsızlık, şişkinlik, gaz, bulantı) (kendiliğinden veya ayağa kalkmakla)
• Yemeklerin midede uzun süre sindirilmeden kalması, erken tokluk
• İç huzursuzluğu, yerinde duramama
• Gerginlik
• Ellerde titreme
• İçsel titreme hissi
• Sıcak veya soğuğa tahammülsüzlük
• Sıcak basması, terleme atakları (özellikle gece)
• Döküntü
• Tükürük ve gözyaşı salgısında azalma
• Işık, ses, koku ve dokunmaya artmış duyarlılık
• Kas ağrısı
• Yüzde kızarma, flushing
• Raynaud fenomeni, akrosiyanoz
• Sık idrara çıkma/ hiperaktif mesane, gece idrar çıkma
• İshal/ kabızlık
• Kortizol düzeylerinde artış
• Böbreküstü bezi yetersizliği
• Hipertansiyon
• Ellerde ayaklarda ödem

Otonom tutulum risk faktörleri:

• Hipermobilite / Ehlers Danlos sendromu
• Mast hücresi aktivasyon sendromu
• Çoklu kimyasal hassasiyet sendromu
• Otoimmün hastalıklar (Öz. Antifosfolipid sendromu, Sjögren sendromu, SLE, MS ve çölyak hastalığı)
• Tip I ve Tip II DM
• Polinöropati öyküsü
• Tiroid hastalıkları
• Böbrek ve böbrek üstü bezi hastalıkları
• B12 vitamini, folik asit, demir ve bakır eksikliği
• Alkolizm
• Kemoterapi öyküsü
• Vazodilatör, diüretik ve antihipertansif kullanımı
• Drospirenon başta  doğum kontrol hapları
• SNRI türü antidepresanlar (duloksetin, venlafaksin, milnasipran)
• Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, nortriptilin)

Uzun COVID’de tremor için risk faktörleri:

• Stres
• Fazla kafein
• Fazla alkol/ alkolü ani bırakma
• Sigara/ nikotin sakızları
• Fazla MSG
• D, B1, B5, B6, B12, E vitamini ve folik asit eksikliği
• Magnezyum eksikliği
• Hipertiroidi
• İlaçlar:
  • SSRI ve trisiklik antidepresanlar
  • Antiepileptikler
  • Kortikosteroid tedavisi
  • Bronkodilatör Beta agonistler (nefes açıcı ilaçlar)
  • Kemoterapi
  • Psikostimülanlar
  • Amiodaron
  • Antibiyotikler
  • Metoklorpromid, proklorperazin
  • Proton pompası inhibitörü mide koruyucu ilaçlar

Kalıcı koku kaybında risk faktörleri :

• Yaş
• Polipler, kronik sinüzit
• Alerjik rinit, alerjiler
• Sigara kullanımı
• Sjögren hastalığı, SLE ve diğer otoimmün hastalıklar
• Tükürük bezi hastalıkları
• Kemoterapi/radyoterapi öyküsü
• Histamin intoleransı
• Fasyal paralizi ve kranyal sinir tutulumu
• Alzheimer hastalığı öyküsü
• Parkinson hastalığı öyküsü
• Hipotiroidi/Hashimoto hastalığı
• Kontrolsüz diyabet
• Kronik böbrek hastalıkları
• Karaciğer hastalıkları, siroz
• İlaçlar:
  • Uzun süreli burun spreyi, dekonjestan, kortikosteroid kullanımı
  • Antiepileptikler (karbamazepin, fenitoin)
  • Trisiklik antidepresanlar
  • Antihistaminikler (klorfeniramin, loratidin)
  • Antibiyotikler (Ampisillin, azitromisin, siprofloksasin, metronidazol, tetrasiklin)
  • Kardiyovasküler ilaçlar (Asetozolamid, kaptoril, diltizem, enalapril, hidroklorotiyazid, nifedipin, nitrogliserin, propanolol, spironolakton)
  • Romatizmal tedaviler (Kolşisin, altın, penisillamin, metotreksat)
  • Kemoterapi
  • Levodopa
  • Tiroid ilaçları (metimazol, propiltiourasil)
  • Statinler
  • Baklofen

Uzun COVID’de öneriler

• Dahiliye, nöroloji ve kardiyoloji muayenesi. Gerekirse EMG (RR intervali ve SSR ile birlikte), ritim ve tansiyon holteri, ekokardiyografi.
• Rutin kan tetkikleri ile birlikte vitamin ve mineral düzeyleri, stres hormon profili
• Eksiklerin yerine konması
• Sağlıklı, rafine karbonhidrat (un, şeker, fruktoz, gluten) içermeyen, sebze (polifenol ve lif) ve balıktan zengin beslenme
• Su
• Düzenli düşük yoğunluklu egzersiz
• Sempatik sinir baskınlığını azaltma
• Uykuyu destekleme
• Çay ve kahve tüketimi azaltma, sigara içmeme
• Alkol kullanmama
• Yakınmalara neden olan tedavilerin (mümkünse) kesilmesi, doz azaltılması
• Magnezyum takviyesi
• D vitamini takviyesi (düzeyler en az en az 50-60 ng/dL)
• Koenzim Q10, fosfotidilkolin/ fosfotidilserin, alfa lipoik asit, kurkumin takviyesi düşünülebilir
• Otonom tutulumu olan kadınlarda Drospirenon kesilmesi için kadın doğum uzmanı ile görüşme
• Otonom tutulumu olan hastalarda:
  • Çarpıntı için verilen Betablokerler yakınmaları artırabilir
  • Yatarak veya oturarak düzenli egzersiz, bacak direnç egzersizleri
  •  Ağırlık çalışmaları
  • Bol su (2-3 litre/gün) vetuz (4-6 gr/gün) (ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda)
  • Otururken baldırları hareket ettirmek
  • Sabah yataktan kalkmadan yatak içi egzersiz
  • Sıcak, sauna, güneş, aşırı terleme dikkat!
  • Oturarak ılık duş
  • Varis çorabı
• Histamin intoleransı veya mast hücresi aktivasyonu varsa  bulguları varsa düşük histaminli beslenme

Parasempatik baskınlığı artırmak, sempatik baskınlığı azaltmak için:

• Çay, kahve, sigara ve alkol yok!
  • Derin ve karından nefes alıp verme, nefes çalışmaları
  • Yoga ve meditasyon
    • Oturmak çok yoruyorsa, yatakta meditasyon
    • Ağrılıyken: Restoratif ve yin yoga  veya yoga terapi, masa başı egzersizleri

Kaynaklar:

• Viral İnfeksiyonlar sempozyumu, (18-20 Kasım 2023) yaptığım sunumumdan alınmıştır.  
• Büyük Yorgunluk